Травматическое внутримозговое кровоизлияние: помощь при ЧМТ

Травматическое внутримозговое кровоизлияние (ТВК) — это одно из самых опасных последствий тяжелой черепно-мозговой травмы, при котором происходит разрыв сосудов и скопление крови непосредственно в ткани (паренхиме) головного мозга. Такое состояние представляет прямую угрозу для жизни и требует немедленной медицинской помощи. Формирующаяся гематома (сгусток крови) сдавливает окружающие мозговые структуры, нарушает их функцию и вызывает повышение внутричерепного давления, что может привести к необратимым повреждениям. Понимание первых признаков, правильные действия на месте происшествия и своевременное обращение к специалистам — ключевые факторы, влияющие на исход лечения и дальнейшее восстановление.

Что такое травматическое внутримозговое кровоизлияние и почему оно опасно

При черепно-мозговой травме (ЧМТ), полученной в результате удара, падения или резкого ускорения с последующим торможением (например, в ДТП), сосуды внутри головного мозга могут разорваться. Кровь из поврежденного сосуда изливается в мозговое вещество, образуя полость, заполненную кровью, — внутримозговую гематому. В отличие от других видов кровоизлияний (например, эпидуральных или субдуральных, где кровь скапливается под костями черепа или под мозговыми оболочками), при ТВК повреждается непосредственно сама функциональная ткань мозга.

Основная опасность травматического внутримозгового кровоизлияния заключается в двух разрушительных процессах:

• Масс-эффект (сдавление). Череп — это замкнутое костное пространство с фиксированным объемом. Появление дополнительного объема в виде гематомы приводит к сдавлению жизненно важных участков мозга. Это нарушает их кровоснабжение и вызывает гибель нервных клеток. Сдавление ствола мозга, где находятся центры, отвечающие за дыхание и сердцебиение, может быть фатальным.
• Повышение внутричерепного давления (ВЧД). Скопление крови и развивающийся вокруг гематомы отек мозга резко повышают давление внутри черепной коробки. Высокое ВЧД нарушает приток артериальной крови к мозгу, что приводит к ишемии (кислородному голоданию) и усугубляет повреждение нервной ткани.

Кроме того, компоненты излившейся крови токсичны для нервных клеток и запускают каскад биохимических реакций, которые ведут к дальнейшему повреждению и отеку мозга. Без экстренной помощи эти процессы прогрессируют и могут вызвать необратимые последствия.

Причины и механизм развития кровоизлияния при ЧМТ

Травматическое внутримозговое кровоизлияние возникает вследствие механического воздействия на голову. Механизм повреждения сосудов может быть разным, что и определяет локализацию и характер гематомы. Чаще всего кровоизлияние является компонентом более широкого повреждения — ушиба головного мозга.

Выделяют несколько основных механизмов формирования ТВК:

• Прямой удар. Кровоизлияние происходит непосредственно в месте приложения травмирующей силы. Например, при ударе тяжелым предметом по голове гематома может сформироваться в лобной или височной доле под местом удара.
• Противоудар (контрудар). Мозг по инерции смещается внутри черепа и ударяется о противоположную стенку. Гематома формируется на стороне, противоположной месту удара. Это типично для ДТП или падений с высоты.
• Ротационный механизм. При резких вращательных движениях головы (например, при боковом ударе) происходит натяжение и разрыв сосудов, соединяющих разные слои мозга. Это может приводить к множественным мелким кровоизлияниям.

Чаще всего травматические внутримозговые кровоизлияния локализуются в лобных и височных долях, так как эти области наиболее уязвимы при травмах. Важно понимать, что тяжесть ЧМТ не всегда коррелирует с внешними повреждениями. Иногда при отсутствии видимых ран на голове внутри черепа уже может формироваться опасная для жизни гематома.

Ключевые симптомы, требующие немедленного вызова скорой помощи

Клиническая картина при травматическом внутримозговом кровоизлиянии может развиваться стремительно или постепенно. Иногда после травмы наступает так называемый «светлый промежуток» — период мнимого благополучия, когда пострадавший чувствует себя удовлетворительно, но через несколько часов его состояние резко ухудшается. Это связано с постепенным увеличением гематомы и нарастанием отека мозга. Поэтому любая черепно-мозговая травма, особенно сопровождавшаяся потерей сознания, требует пристального наблюдения.

Вот список настораживающих симптомов, при появлении которых необходимо немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи:

• Нарушение сознания. От кратковременной потери сознания в момент травмы до глубокой комы. Любая спутанность сознания, сонливость, заторможенность или неадекватное возбуждение являются грозными признаками.
• Сильная головная боль. Часто она носит распирающий характер и не снимается обычными анальгетиками.
• Тошнота и рвота. Особенно опасна многократная рвота, не приносящая облегчения, — это классический признак повышения внутричерепного давления.
• Двигательные нарушения. Внезапно возникшая слабость в руке и/или ноге с одной стороны (гемипарез), асимметрия лица.
• Речевые расстройства. Несвязная, «заплетающаяся» речь (дизартрия) или трудности с пониманием обращенной речи и подбором слов (афазия).
• Разный размер зрачков (анизокория). Расширение одного зрачка и отсутствие его реакции на свет — критический симптом, указывающий на сдавление ствола мозга.
• Судорожные припадки. Могут возникнуть как сразу после травмы, так и спустя некоторое время.

Даже один из этих симптомов после травмы головы является абсолютным показанием для экстренной госпитализации в стационар, имеющий нейрохирургическое отделение.

Первая помощь на месте происшествия: как не навредить

Правильные действия до приезда медиков могут спасти жизнь и предотвратить дополнительные повреждения. Главный принцип — не навредить. Не пытайтесь самостоятельно лечить пострадавшего или давать ему какие-либо лекарства.

Вот четкий алгоритм действий, которому нужно следовать:

1. Вызовите скорую помощь. Немедленно позвоните по номеру 103 или 112. Четко опишите диспетчеру, что произошла травма головы, и перечислите имеющиеся симптомы (потеря сознания, рвота, судороги и т. д.).
2. Обеспечьте покой. Уложите пострадавшего на ровную поверхность. Если человек в сознании, лучше придать ему горизонтальное положение с приподнятой на 30 градусов головой (можно подложить под голову и плечи свернутую одежду). Это улучшает венозный отток от головы и может немного снизить внутричерепное давление.
3. Не перемещайте без крайней необходимости. Тяжелая черепно-мозговая травма часто сочетается с повреждением шейного отдела позвоночника. Любые неосторожные движения могут привести к травме спинного мозга.
4. Поверните набок при рвоте или бессознательном состоянии. Если пострадавший без сознания или у него началась рвота, аккуратно поверните его на бок, чтобы предотвратить попадание рвотных масс в дыхательные пути.
5. Обеспечьте доступ свежего воздуха. Расстегните стесняющую одежду на шее и груди.
6. Не давайте пить и есть. Это может спровоцировать рвоту, а также создаст проблемы, если потребуется экстренная операция под общим наркозом.
7. Контролируйте дыхание и пульс. До приезда скорой помощи следите за состоянием пострадавшего. Если дыхание или сердцебиение остановились и вы владеете навыками сердечно-легочной реанимации, приступайте к ней.

Ваша основная задача — поддержание жизненных функций и предотвращение вторичных повреждений до прибытия квалифицированной медицинской помощи.

Диагностика и лечение в стационаре: что происходит в больнице

После доставки в больницу начинается этап быстрой диагностики и выбора тактики лечения. Время в этой ситуации играет решающую роль. Основная цель — как можно скорее устранить сдавление мозга и контролировать внутричерепное давление.

Первым и главным методом диагностики при подозрении на травматическое внутримозговое кровоизлияние является компьютерная томография (КТ) головного мозга. Это исследование позволяет за несколько минут увидеть свежую кровь, определить размер и точное расположение гематомы, оценить степень сдавления мозга и наличие отека. Магнитно-резонансная томография (МРТ) также используется, но чаще на более поздних этапах для детальной оценки повреждения мозгового вещества.

В зависимости от результатов КТ, объема гематомы, ее расположения и состояния пациента выбирается один из двух основных подходов к лечению. Ниже представлена таблица, которая поможет понять ключевые различия между ними.

Решение о необходимости операции принимается нейрохирургом совместно с реаниматологом и неврологом на основе комплексной оценки всех данных. Хирургическое вмешательство при крупном травматическом внутримозговом кровоизлиянии является жизнеспасающей процедурой.

Прогноз и реабилитация после травматического внутримозгового кровоизлияния

Прогноз после ТВК зависит от множества факторов: первоначальной тяжести черепно-мозговой травмы, объема и локализации гематомы, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и, что крайне важно, скорости оказания специализированной медицинской помощи. Последствия могут варьироваться от полного восстановления до тяжелой инвалидности или летального исхода.

Восстановление после такой травмы — это длительный и сложный процесс, требующий участия мультидисциплинарной команды специалистов. Реабилитация начинается уже в отделении реанимации и продолжается месяцами, а иногда и годами. Основные направления реабилитации включают:

• Двигательная реабилитация. Лечебная физкультура (ЛФК), массаж, занятия с инструктором-методистом, направленные на восстановление силы в конечностях, координации движений и навыков ходьбы.
• Восстановление речи. Занятия с логопедом-афазиологом для коррекции речевых нарушений.
• Когнитивная реабилитация. Работа с нейропсихологом для восстановления памяти, внимания, мышления и других высших психических функций.
• Эрготерапия. Помощь в восстановлении бытовых навыков и адаптации к повседневной жизни.
• Психологическая поддержка. Помощь пациенту и его семье в преодолении последствий травмы, борьбе с депрессией и тревогой.

Путь к восстановлению требует огромного терпения и усилий как от самого пациента, так и от его близких. Однако современные подходы к лечению и реабилитации позволяют многим людям, перенесшим травматическое внутримозговое кровоизлияние, вернуться к активной и полноценной жизни.

Список литературы

1. Тяжелая черепно-мозговая травма : клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация «Ассоциация нейрохирургов России». – 2022.
2. Коновалов А. Н., Лихтерман Л. Б., Потапов А. А. (ред.). Нейротравматология: Справочник. – М.: Вазар-Ферро, 1994. – 415 с.
3. Greenberg M. S. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. – Thieme, 2019. – 1888 p.
4. Лебедев В. В., Крылов В. В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000. – 568 с.
5. Carney N., Totten A. M., O'Reilly C., et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition // Neurosurgery. – 2017. – Vol. 80, No. 1. – P. 6–15.
6. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. Неврология. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 880 с.