Глубокая стимуляция мозга (DBS) при рефрактерной эпилепсии

Рефрактерная эпилепсия — это хроническое неврологическое заболевание, при котором приступы не поддаются контролю с помощью двух и более адекватно подобранных противоэпилептических препаратов. Для пациентов, страдающих такой формой эпилепсии, глубокая стимуляция мозга (DBS) становится перспективным и зачастую единственным эффективным методом лечения, предлагающим значительное уменьшение частоты и тяжести приступов, а также улучшение качества жизни. Этот современный нейрохирургический подход позволяет адресно воздействовать на определённые области головного мозга, регулируя их аномальную электрическую активность и восстанавливая баланс нервных цепей, ответственных за возникновение эпилептических приступов.

Что такое глубокая стимуляция мозга и как она помогает при эпилепсии

Глубокая стимуляция мозга, или DBS, представляет собой хирургическую процедуру, в ходе которой в определённые структуры головного мозга имплантируются тонкие электроды. Эти электроды подключаются к нейростимулятору, расположенному под кожей в области груди или живота, который генерирует электрические импульсы. Эти импульсы регулируют аномальную электрическую активность, приводящую к эпилептическим приступам. Механизм действия глубокой стимуляции мозга заключается в модуляции активности нейронных сетей, участвующих в распространении эпилептической активности.

При рефрактерной эпилепсии, когда медикаментозное лечение оказывается неэффективным, DBS может стать методом выбора. Основными мишенями для имплантации электродов при эпилепсии являются переднее ядро таламуса (АНТ), центр, играющий важную роль в формировании и распространении судорожной активности, и гиппокамп, который часто является источником эпилептических приступов при височной эпилепсии. Воздействие на эти структуры помогает разорвать порочный круг патологической активности, снижая вероятность возникновения приступов и их интенсивность. Эта терапия не является мгновенным излечением, но направлена на долгосрочный контроль над симптомами заболевания.

Когда глубокая стимуляция мозга становится решением: показания и отбор пациентов

Глубокая стимуляция мозга рассматривается как вариант лечения для строго определённых категорий пациентов, для которых все другие методы лечения оказались неэффективными или противопоказаны. Основным показанием является рефрактерная эпилепсия, то есть такая форма заболевания, когда приступы сохраняются, несмотря на применение адекватного лечения двумя и более противоэпилептическими препаратами, выбранными в соответствии с типом приступов и эпилептического синдрома. Подход к отбору пациентов для DBS требует тщательной оценки и мультидисциплинарного консилиума.

Для определения кандидатов на глубокую стимуляцию мозга необходимо соответствие следующим критериям:

• Диагноз рефрактерной эпилепсии, подтверждённый длительным наблюдением и неэффективностью медикаментозной терапии.
• Невозможность проведения резективной хирургии (удаления эпилептогенного очага) из-за мультифокального характера приступов, локализации очага в функционально значимых областях мозга или его нечёткой идентификации.
• Отсутствие тяжёлых сопутствующих психических или неврологических заболеваний, которые могли бы препятствовать успешному проведению операции или дальнейшей реабилитации и настройке нейростимулятора.
• Возраст пациента и общее состояние здоровья должны позволять перенести нейрохирургическое вмешательство. Специалисты тщательно оценивают сердечно-сосудистую систему, функцию лёгких и другие жизненно важные показатели.
• Мотивация пациента и его семьи к участию в длительном процессе лечения и последующих визитах для настройки системы.

Важно понимать, что DBS является методом не первой, а одной из последних линий терапии при эпилепсии. Принятие решения о глубокой стимуляции мозга всегда осуществляется командой специалистов, включающей нейрохирурга, невролога-эпилептолога, нейропсихолога и других профильных врачей.

Как проводится имплантация системы глубокой стимуляции мозга: этапы процедуры

Процедура имплантации системы глубокой стимуляции мозга (DBS) является сложным нейрохирургическим вмешательством, которое требует высокой точности и тщательного планирования. Процесс разделён на несколько ключевых этапов, обеспечивающих максимальную безопасность и эффективность лечения.

Основные этапы проведения операции глубокой стимуляции мозга:

1. Предоперационное планирование: На этом этапе проводится всестороннее обследование пациента, включающее магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ) головного мозга высокого разрешения. Эти исследования позволяют нейрохирургу с максимальной точностью определить оптимальные точки для имплантации электродов в таламусе или других целевых структурах, минимизируя риск повреждения важных сосудов и нервных путей. Используется стереотаксическая система для точного наведения инструментов.

2. Хирургическое вмешательство (первый этап – имплантация электродов): Операция чаще всего проводится под общей анестезией, хотя в некоторых случаях может применяться местная анестезия с седацией, чтобы оценить реакции пациента во время тестовой стимуляции. Хирург делает небольшие отверстия в черепе, через которые специальные электроды аккуратно вводятся в заранее определённые целевые области мозга. Для подтверждения правильности положения электродов используется интраоперационная флюороскопия или другие методы нейровизуализации. Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт или боль во время таких процедур. Важно отметить, что головной мозг не содержит болевых рецепторов, поэтому прямое введение электродов не вызывает боли. Все манипуляции, связанные с разрезами кожи и отверстиями в черепе, проводятся под адекватным обезболиванием.

3. Хирургическое вмешательство (второй этап – имплантация нейростимулятора): Через несколько дней после имплантации электродов, или в рамках той же операции, проводится второй этап. Электроды подключаются к тонким проводам, которые проводятся под кожей головы и шеи до области груди или живота. В этой области под кожу имплантируется сам нейростимулятор (похожий на кардиостимулятор), содержащий батарею и управляющую электронику. Он является источником электрических импульсов. После этого разрезы зашиваются, и начинается процесс заживления.

Риски, связанные с глубокой стимуляцией мозга, включают возможные кровоизлияния в мозг, инфекции, смещение электродов или неисправность оборудования. Однако, благодаря современным технологиям нейровизуализации, стереотаксическим методикам и опыту квалифицированных нейрохирургов, эти риски сводятся к минимуму.

Жизнь с нейростимулятором: настройка, эффекты и возможные побочные явления

После успешной имплантации системы глубокой стимуляции мозга (DBS) начинается важный этап адаптации и настройки, который определяет эффективность терапии. Этот процесс требует терпения как от пациента, так и от медицинского персонала.

Особенности послеоперационного периода и жизни с DBS:

• Послеоперационное восстановление: Сразу после операции пациенту требуется время на восстановление. Возможен лёгкий дискомфорт в местах разрезов, который обычно купируется обычными анальгетиками. Особое внимание уделяется предотвращению инфекций и контролю за состоянием ран. Нейростимулятор активируется не сразу после операции; как правило, проходит 2-4 недели, чтобы спал послеоперационный отёк мозга и произошло первичное заживление.

• Настройка стимуляции: Активация и последующая настройка нейростимулятора (также известная как программирование) проводится врачом-неврологом или нейрофизиологом. Используется внешний программатор для беспроводной связи с имплантированным устройством. На начальных этапах настройка обычно начинается с низких параметров стимуляции, которые постепенно увеличиваются в течение нескольких недель или месяцев. Цель — найти оптимальные параметры, обеспечивающие максимальный терапевтический эффект при минимальных побочных эффектах. Пациентам выдаётся портативный программатор, с помощью которого они могут в определённых пределах изменять параметры, включать или выключать систему под контролем врача.

• Ожидаемые эффекты: Главный ожидаемый эффект от глубокой стимуляции мозга — это значительное снижение частоты и тяжести эпилептических приступов. Многие пациенты отмечают улучшение настроения, снижение тревожности и повышение общего качества жизни. Важно понимать, что DBS редко приводит к полному исчезновению приступов, но делает их значительно реже, короче и менее интенсивными, что позволяет пациентам вести более полноценный образ жизни. Стимуляция не ощущается большинством пациентов, когда параметры подобраны правильно.

• Возможные побочные явления: Несмотря на высокую эффективность, глубокая стимуляция мозга может иметь побочные эффекты. Они чаще всего связаны с параметрами стимуляции и могут включать лёгкие нарушения речи, изменения настроения, головные боли или временное усиление приступов на начальных этапах настройки. В большинстве случаев эти побочные эффекты являются преходящими и корректируются путём изменения параметров стимуляции. Редко могут возникать проблемы, связанные с самим устройством, такие как инфекции в месте имплантации, смещение электродов или разрядка батареи нейростимулятора, что потребует небольшого хирургического вмешательства для их устранения или замены.

Проживание с нейростимулятором требует регулярных визитов к врачу для мониторинга и коррекции параметров стимуляции, а также для проверки состояния батареи, которая обычно служит от 3 до 5 лет в зависимости от интенсивности использования. Замена батареи — это простая амбулаторная процедура, не требующая повторной имплантации электродов в мозг.

Эффективность глубокой стимуляции мозга при рефрактерной эпилепсии: ожидания и реальность

Принятие решения о глубокой стимуляции мозга (DBS) при рефрактерной эпилепсии часто сопряжено с большими надеждами на улучшение качества жизни. Важно, чтобы ожидания пациентов и их близких были реалистичными и основывались на доказанных данных об эффективности этого метода лечения.

Эффективность глубокой стимуляции мозга при эпилепсии проявляется в следующих аспектах:

• Снижение частоты приступов: Основная цель DBS — это значительное сокращение количества эпилептических приступов. Согласно клиническим исследованиям, у большинства пациентов наблюдается уменьшение частоты приступов на 50% и более. У некоторых пациентов достигается ещё более выраженное снижение, а в редких случаях — полная ремиссия. Однако следует подчеркнуть, что полное излечение эпилепсии с помощью DBS встречается нечасто.

• Уменьшение тяжести приступов: Помимо снижения частоты, DBS часто приводит к уменьшению интенсивности и продолжительности приступов. Это означает, что даже если приступы продолжаются, они становятся менее разрушительными, улучшая безопасность и комфорт жизни пациента.

• Улучшение качества жизни: Сокращение числа и тяжести приступов ведёт к существенному улучшению качества жизни. Пациенты становятся более независимыми, могут участвовать в социальной и трудовой деятельности, улучшается их психологическое состояние, снижается уровень тревоги и депрессии, часто ассоциированных с хронической эпилепсией. Уменьшение потребности в высоких дозах противоэпилептических препаратов также может снизить выраженность их побочных эффектов.

• Отсроченный эффект: В отличие от резективной хирургии, эффект глубокой стимуляции мозга часто развивается постепенно, в течение нескольких месяцев или даже года после начала стимуляции и точной настройки параметров. Это связано с процессами нейромодуляции, которые требуют времени для стабилизации функционального состояния мозга. Поэтому важно проявлять терпение и продолжать регулярные визиты к врачу для оптимальной настройки.

Пациентам и их семьям крайне важно пройти подробное консультирование с лечащим врачом, чтобы сформировать адекватные ожидания от терапии. Глубокая стимуляция мозга является мощным инструментом для управления рефрактерной эпилепсией, однако она требует активного участия пациента и долгосрочного медицинского наблюдения.

Сравнение глубокой стимуляции мозга с другими методами лечения рефрактерной эпилепсии

При рефрактерной эпилепсии, когда медикаментозное лечение не приносит ожидаемых результатов, рассматриваются различные хирургические методы. Глубокая стимуляция мозга (DBS) является одним из них, но существуют и другие подходы, такие как резективная хирургия и стимуляция блуждающего нерва (VNS).

Представляем сравнение DBS с другими методами лечения рефрактерной эпилепсии:

Выбор оптимального метода лечения при рефрактерной эпилепсии всегда осуществляется на основании комплексного обследования и мультидисциплинарного консилиума, учитывающего тип эпилепсии, локализацию эпилептогенного очага, общее состояние пациента и ожидаемые риски и преимущества каждого метода.

Список литературы

1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Гехт А.Б. Неврология: Национальное руководство. 2-е изд. перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
2. Клинические рекомендации "Эпилепсия и эпилептические статусы у взрослых". Разработаны Российским обществом неврологов, Ассоциацией нейрохирургов России. 2023.
3. Engel J. и др. Определение рефрактерной эпилепсии ILAE: консенсусное предложение // Epilepsia. 2010. Т. 51, № 6. С. 1069–1077.
4. Loddenkemper T. и др. Глубокая стимуляция мозга при эпилепсии: обзор литературы // Journal of Clinical Neurophysiology. 2016. Т. 33, № 3. С. 199–204.
5. Sperling M. R., O'Connor M. J., Sirven J. I. Атлас хирургии эпилепсии. 2-е изд. Thieme, 2020. — 408 с.