Микрохирургический шов и пластика при разрыве нервов сплетения

Микрохирургический шов и пластика при разрыве нервов сплетения — это высокотехнологичные операции, направленные на восстановление целостности поврежденных нервных стволов для возвращения двигательной функции и чувствительности конечности. Травмы нервных сплетений, чаще всего плечевого, являются одними из самых тяжелых в травматологии и без своевременного и квалифицированного хирургического вмешательства приводят к необратимому параличу и инвалидизации. Успех лечения напрямую зависит от точности сопоставления нервных пучков под микроскопом и последующей длительной реабилитации.

Что такое разрыв нервов сплетения и почему это серьезно

Нервное сплетение — это сложная сеть нервных волокон, которая формируется из спинномозговых нервов и отвечает за иннервацию, то есть за передачу команд от мозга к мышцам и получение информации от рецепторов кожи, суставов и мышц. Самым крупным и клинически значимым является плечевое сплетение, которое управляет всей рукой — от плеча до кончиков пальцев. При его разрыве, вызванном чаще всего дорожно-транспортными происшествиями (особенно у мотоциклистов), падениями с высоты или родовыми травмами, происходит полный или частичный перерыв нервной проводимости. Это приводит к немедленному параличу (обездвиживанию) мышц и потере всех видов чувствительности (болевой, температурной, тактильной) в руке. Самостоятельно нерв при полном разрыве восстановиться не может, так как его концы расходятся, а пространство между ними заполняется рубцовой тканью, которая блокирует рост нервных волокон (аксонов).

Когда показана микрохирургическая реконструкция

Оптимальным временем для проведения операции по восстановлению нервов сплетения считается период от 3 до 6 месяцев после травмы. Этот временной интервал называют «золотым окном». Операция в более поздние сроки, особенно спустя год и более, значительно менее эффективна. Это связано с необратимыми изменениями, которые происходят в мышцах, лишенных нервных сигналов. Мышечные волокна постепенно атрофируются и замещаются жировой и соединительной тканью, а структуры, отвечающие за прием нервного импульса (моторные концевые пластинки), деградируют. Даже если удастся восстановить нерв, ему уже некуда будет передавать сигнал. Поэтому решение о необходимости операции принимается на основе данных клинического осмотра и результатов электронейромиографии (ЭНМГ), которая позволяет оценить степень и уровень повреждения нервов.

Основные виды операций: от прямого шва до пластики

Выбор конкретной методики микрохирургического вмешательства зависит от характера и масштаба повреждения, а также от времени, прошедшего с момента травмы. Цель любой из этих операций — создать «мост» для прорастания регенерирующих нервных волокон от центра к периферии. Все манипуляции проводятся под операционным микроскопом с использованием специального микроинструментария и шовного материала, который тоньше человеческого волоса.

• Прямой шов нерва (нейрорафия). Это идеальный вариант, возможный при свежих травмах, когда концы разорванного нерва можно сопоставить и сшить без натяжения. Хирург аккуратно соединяет оболочки нерва, добиваясь точного совпадения внутренних пучков (фасцикул). Это обеспечивает наилучшие условия для регенерации.
• Пластика нерва (аутотрансплантация). Если между концами поврежденного нерва имеется дефект (диастаз), который не позволяет сшить их без натяжения, применяется нервная пластика. В качестве трансплантата (вставки) используется фрагмент собственного, менее значимого чувствительного нерва пациента, например, икроножного нерва с голени. Потеря чувствительности в месте забора трансплантата минимальна и не влияет на функцию конечности, зато этот «мостик» позволяет восстановить гораздо более важную функцию руки.
• Невротизация (переключение нервов). Применяется в самых тяжелых случаях, когда проксимальные (ближние к спинному мозгу) концы нервов оторваны «с корнем» и недоступны для шва. Суть метода заключается в том, что здоровую, но менее важную нервную ветвь (донор) подшивают к дистальному концу поврежденного, более важного нерва (реципиент). Например, один из нервов, иннервирующих межреберные мышцы, может быть переключен на нерв, отвечающий за сгибание в локте. Со временем мозг адаптируется и учится использовать новый путь для управления мышцами.
• Невролиз. Часто нерв бывает не разорван, а сдавлен окружающей рубцовой тканью. В этом случае выполняется невролиз — аккуратное высвобождение нервного ствола из рубцов. Это восстанавливает его кровоснабжение и снимает сдавление, создавая условия для восстановления проводимости.

Как проходит операция по восстановлению нервов

Реконструкция нервов сплетения — это длительная и кропотливая операция, которая может занимать от 4 до 12 часов и проводится под общей анестезией. Хирург выделяет поврежденные нервные стволы, оценивает степень их повреждения и определяет тактику. С помощью микроскопа, дающего многократное увеличение, иссекаются поврежденные, размозжённые участки нерва до здоровой ткани. Затем, в зависимости от ситуации, выполняется прямой шов или устанавливается нервный трансплантат. Главная задача — максимально точно сопоставить одноименные пучки волокон, чтобы двигательные аксоны проросли к мышцам, а чувствительные — к коже. От точности этого этапа зависит качество будущего восстановления.

Восстановление после операции: ключевые этапы реабилитации

Важно понимать, что операция — это лишь первый, хотя и ключевой, шаг на пути к восстановлению. Сразу после сшивания нерв не начинает работать. Нервные волокна должны прорасти от места шва до мышц и кожи, а этот процесс очень медленный — в среднем 1 миллиметр в сутки. Это означает, что первых признаков восстановления функции придется ждать несколько месяцев, а иногда и больше года, в зависимости от уровня повреждения. Весь этот период требует активного участия пациента в реабилитационном процессе.

Ниже представлена таблица с основными этапами реабилитации.

Прогноз и факторы, влияющие на результат

Прогноз после микрохирургической реконструкции нервов сплетения всегда осторожный. Полное восстановление функции, как до травмы, происходит редко. Однако в большинстве случаев удается добиться значительного улучшения: возвращения ключевых движений в плече, локте и кисти, что позволяет человеку самостоятельно себя обслуживать и даже вернуться к профессиональной деятельности. Успех лечения зависит от множества факторов, главные из которых:

• Время, прошедшее с момента травмы. Чем раньше проведена операция, тем лучше результат.
• Возраст пациента. У детей и молодых людей регенераторный потенциал нервной ткани выше.
• Тяжесть и тип повреждения. Отрыв нервных корешков от спинного мозга имеет худший прогноз, чем разрыв на уровне плеча.
• Качество выполненной операции. Опыт и квалификация микрохирурга имеют решающее значение.
• Мотивация и участие пациента в реабилитации. Регулярное и правильное выполнение упражнений — залог успеха.

Список литературы

1. Берснев В. П., Давыдов Е. А., Кондаков Е. Н. Хирургия травматических повреждений сплетений и периферических нервов. — СПб.: РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, 1999. — 271 с.
2. Говенько Ф. С. Хирургия травм плечевого сплетения. — Л.: Медицина, 1975. — 184 с.
3. Скоромец А. А., Скоромец А. П., Скоромец Т. А. Нервные болезни: учебное пособие. — 10-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2017. — 560 с.
4. Green's Operative Hand Surgery / Edited by Scott W. Wolfe, William C. Pederson, Robert N. Hotchkiss, Scott H. Kozin, Mark S. Cohen. — 8th Edition. — Philadelphia: Elsevier, 2021. — 2240 p.
5. Sunderland S. Nerves and Nerve Injuries. — 2nd Edition. — Edinburgh: Churchill Livingstone, 1978. — 1046 p.
6. Peripheral Nerve Reconstruction: A Companion to Green's Operative Hand Surgery / Edited by Susan E. Mackinnon, Andrew L. T. O'Brien. — 2nd Edition. — Philadelphia: Elsevier, 2022. — 720 p.