Лечение авульсии (отрыва) нервных корешков плечевого сплетения

Лечение авульсии (отрыва) нервных корешков плечевого сплетения — это одна из самых сложных задач в современной нейрохирургии и травматологии. Такая травма, при которой нервные корешки полностью отрываются от спинного мозга, приводит к параличу и потере чувствительности в руке. Это состояние вызывает у пациентов и их близких сильную тревогу и страх перед будущим. Однако важно понимать, что современные хирургические методики и комплексная реабилитация позволяют добиться значительного восстановления функций, вернуть человеку способность к самообслуживанию и улучшить качество жизни. Ключ к успеху лежит в своевременном обращении к специалистам и четком следовании плану лечения.

Почему прямое сшивание нерва невозможно при авульсии

Многие пациенты задаются вопросом: почему нельзя просто пришить оторванный нерв обратно? Ответ кроется в самой природе авульсионной травмы. При отрыве нервный корешок вырывается непосредственно из вещества спинного мозга, не оставляя проксимального конца (части, идущей от спинного мозга), к которому можно было бы подшить дистальный конец (часть, идущая к руке). По сути, место соединения полностью разрушается на клеточном уровне. Это принципиальное отличие авульсии от разрыва нерва на протяжении, где два конца можно соединить швом. Поэтому при авульсии корешков плечевого сплетения требуются обходные, реконструктивные операции, направленные на восстановление иннервации мышц другими способами.

Основные цели хирургического лечения отрыва нервных корешков

Хирургическое вмешательство при авульсии плечевого сплетения преследует несколько ключевых, иерархически выстроенных целей. Поскольку полное восстановление всех функций руки, как правило, невозможно, усилия хирургов направлены на возвращение наиболее важных движений, которые позволят пациенту самостоятельно выполнять бытовые задачи.

• Восстановление сгибания в локтевом суставе. Это приоритет номер один. Возможность согнуть руку в локте позволяет подносить кисть ко рту для приема пищи, к лицу для умывания и выполнения гигиенических процедур. Это базовое движение, которое кардинально меняет уровень независимости пациента.
• Восстановление стабильности и отведения в плечевом суставе. Стабильное плечо — это опора для всей руки. Восстановление функции отведения плеча позволяет позиционировать руку в пространстве, что расширяет ее функциональные возможности.
• Восстановление чувствительности и функции кисти. Это самая сложная задача, и ее успешное решение зависит от многих факторов. Даже частичное восстановление чувствительности и базовых движений в кисти, таких как сгибание пальцев, является большим достижением.
• Уменьшение хронической нейропатической боли. Авульсия нервных корешков часто сопровождается мучительными, жгучими болями (деафферентационный болевой синдром). Некоторые хирургические процедуры могут помочь снизить интенсивность этих болей.

Хирургические методы лечения авульсии плечевого сплетения

Поскольку прямое восстановление невозможно, нейрохирурги используют обходные пути для того, чтобы «оживить» парализованные мышцы. Выбор конкретного метода или их комбинации зависит от количества оторванных корешков, времени, прошедшего с момента травмы, и общего состояния пациента. Все операции проводятся с использованием микрохирургической техники.

Ниже представлены основные виды хирургических вмешательств при лечении отрыва нервных корешков.

• Невротизация (трансфер нерва). Это основной метод лечения. Суть операции заключается в использовании здорового, но менее значимого нерва-донора для иннервации мышц, которые остались без управления. Хирург отсекает нерв-донор и подшивает его к нерву, идущему к целевой парализованной мышце. Мозг со временем переучивается и начинает использовать сигналы, предназначенные для одной функции (например, для работы межреберных мышц при дыхании), для выполнения другой (например, для сгибания руки в локте). В качестве доноров могут выступать межреберные нервы, добавочный нерв, двигательные веточки других нервов плечевого сплетения.
• Трансфер сухожилий и мышц. Этот метод применяется, когда невротизация невозможна или не принесла достаточного результата, а также по прошествии длительного времени после травмы. Суть метода — перемещение здоровой, работающей мышцы вместе с ее сухожилием в новую позицию, чтобы она выполняла функцию парализованной мышцы. Например, мышцу со спины можно переместить для восстановления функции плеча.
• Артродез (замыкание сустава). В некоторых случаях, особенно при нестабильности плечевого или лучезапястного сустава, выполняется артродез. Это операция по созданию неподвижности в суставе путем его фиксации в функционально выгодном положении. Это не восстанавливает движение, но создает стабильную опору для работы других мышц и конечности в целом.

Оптимальные сроки для проведения операции

Время является критически важным фактором в лечении авульсии плечевого сплетения. Существует так называемое «терапевтическое окно», в течение которого хирургическое вмешательство наиболее эффективно. Это связано с необратимыми изменениями, которые со временем происходят в мышцах, лишенных нервного сигнала.

Мышцы, потерявшие иннервацию, постепенно атрофируются («усыхают»), а место соединения нерва с мышцей (нервно-мышечный синапс) деградирует. Считается, что через 12–18 месяцев после травмы эти изменения становятся необратимыми, и даже если подать к мышце нервный импульс, она уже не сможет сокращаться. Поэтому оптимальным временем для проведения операций по невротизации является период от 3 до 6 месяцев после травмы. Проведение операции в эти сроки дает наилучшие шансы на функциональное восстановление.

Этапы послеоперационного восстановления и реабилитации

Операция — это лишь первый, хотя и очень важный, шаг на долгом пути к восстановлению. Успех лечения авульсии нервных корешков на 50% зависит от качества и регулярности реабилитационных мероприятий. Процесс восстановления требует от пациента огромного терпения и упорства.

• Ранний послеоперационный период. Сразу после операции руку фиксируют в специальной повязке или ортезе на несколько недель, чтобы обеспечить покой в зоне шва нервов.
• Период ожидания регенерации нерва. После того как хирург соединил нервы, начинается медленный процесс их прорастания. Аксоны (нервные волокна) растут со скоростью примерно 1 мм в сутки. Это означает, что первых признаков мышечных сокращений придется ждать несколько месяцев, а иногда и больше года, в зависимости от расстояния, которое нерв должен «пройти». В этот период очень важно не отчаиваться и продолжать реабилитацию.
• Активная реабилитация. Этот этап начинается еще до появления первых движений и включает в себя:
  • Лечебная физкультура (ЛФК): пассивные движения в суставах для предотвращения контрактур (тугоподвижности), упражнения для здоровых мышц.
  • Электростимуляция мышц: воздействие на парализованные мышцы слабыми электрическими импульсами для поддержания их тонуса и предотвращения атрофии.
  • Эрготерапия: обучение пациента навыкам самообслуживания с использованием одной руки и специальных приспособлений, а по мере восстановления — включение пораженной руки в бытовую деятельность.
  • Биологическая обратная связь (БОС): методика, которая помогает пациенту научиться управлять мышцами, получившими новую иннервацию.
• Психологическая поддержка. Тяжелая травма, длительное лечение и неопределенность прогноза являются серьезным психологическим испытанием. Работа с психологом или психотерапевтом, поддержка близких помогают справиться с депрессией, тревогой и сохранить мотивацию для продолжения реабилитации.

Прогноз и реалистичные ожидания после лечения

Важно формировать реалистичные ожидания. Полное восстановление функции руки до уровня, который был до травмы, при авульсии корешков плечевого сплетения невозможно. Целью лечения является достижение функционально значимого результата: возможности самостоятельно себя обслуживать, выполнять несложную работу, избавиться от болевого синдрома. Степень восстановления зависит от множества факторов: возраста пациента, количества оторванных корешков, сроков проведения операции, качества реабилитации и, что немаловажно, мотивации самого пациента. Даже восстановление одной ключевой функции, например сгибания в локте, кардинально меняет жизнь человека и считается большим успехом.

Сравнительная таблица методов хирургического лечения

Для наглядности основные хирургические подходы можно представить в виде таблицы.

Список литературы

1. Травма плечевого сплетения. Клинические рекомендации / Ассоциация нейрохирургов России. — 2016.
2. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Нервные болезни: Учебное пособие. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 560 с.
3. Голубев В.Г., Коршунов В.Ф. Хирургия кисти. Травмы и заболевания. В 2 т. Т. 1 / Под ред. В.Г. Голубева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 352 с.
4. Wolfe S.W., Hotchkiss R.N., Pederson W.C., Kozin S.H. Green's Operative Hand Surgery. 7th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2017. — 2248 p.
5. Narakas A.O. The treatment of brachial plexus injuries // International Orthopaedics. — 1985. — Vol. 9(1). — P. 29–36.