Невротизация: переключение здорового нерва на парализованную мышцу

Невротизация, или переключение здорового нерва на парализованную мышцу, — это высокотехнологичная микрохирургическая операция, направленная на восстановление утраченной функции. Суть метода заключается в том, что хирург берет здоровый, но менее значимый нерв (донорский) и подшивает его к поврежденному нерву, который ранее управлял парализованной мышцей. Это позволяет «перенаправить» нервные импульсы от головного мозга по новому маршруту, заставляя бездействующую мышцу снова сокращаться. Такой подход дает шанс на восстановление движения, когда прямое сшивание разорванного нерва невозможно или неэффективно из-за значительного повреждения или большого расстояния между его концами.

Что такое невротизация и в чем ее суть

Суть операции по невротизации заключается в создании нового пути для нервного сигнала к мышце, утратившей связь с центральной нервной системой. Когда нерв, отвечающий за движение определенной мышцы, повреждается (например, в результате травмы), он перестает передавать команды от головного мозга. Мышца, не получая стимуляции, становится парализованной и со временем атрофируется — уменьшается в объеме и теряет свою структуру. Пересадка нерва позволяет обойти поврежденный участок и подать «питание» к мышце от другого, здорового нерва.

Представьте, что в доме перебит основной электрический кабель и свет в комнате не горит. Прямой ремонт кабеля невозможен. Невротизация — это, по сути, прокладка обходного пути от работающей розетки в соседней комнате к лампочке. В роли «розетки» выступает здоровый донорский нерв, а в роли «лампочки» — парализованная мышца. Хирург под микроскопом сшивает донорский нерв с той частью поврежденного нерва, которая находится ближе к мышце. После этого нервные волокна из донорского нерва начинают медленно прорастать по новому пути к мышце, чтобы в конечном итоге восстановить с ней связь.

Показания к операции: когда пересадка нерва может помочь

Невротизация является эффективным методом лечения при определенных видах повреждений периферической нервной системы, когда другие способы восстановления нецелесообразны. Важнейшим условием является наличие жизнеспособной мышцы, которая еще не подверглась необратимой атрофии. Операцию необходимо провести в определенные сроки после травмы, обычно в течение 6–12 месяцев.

Вот основные ситуации, в которых рассматривается возможность проведения операции по пересадке нерва:

• Отрывные повреждения (авульсии) нервных корешков. Чаще всего это происходит при травмах плечевого сплетения, когда нервы, идущие от спинного мозга к руке, вырываются «с корнем». В этом случае прямое восстановление невозможно, и невротизация становится основным методом лечения.
• Обширные дефекты нервных стволов. Если после травмы между концами поврежденного нерва образовался слишком большой промежуток, который нельзя устранить с помощью сшивания или пластики (вставки фрагмента другого нерва).
• Паралич лицевого нерва. При необратимом повреждении лицевого нерва для восстановления мимики могут использоваться ветви подъязычного или жевательного нервов.
• Повреждение длинного грудного нерва. Это приводит к параличу передней зубчатой мышцы и так называемой «крыловидной лопатке».
• Некоторые случаи повреждения лучевого, локтевого или срединного нервов на руке, когда проксимальный (ближний к центру) конец нерва недоступен для восстановления.

Ключевые принципы выбора донорского нерва

Успех операции во многом зависит от правильного выбора донорского нерва. Это решение принимается хирургом на основе множества факторов, чтобы минимизировать потери для организма и максимизировать шансы на восстановление целевой мышцы. Существует несколько ключевых критериев, которым должен соответствовать «донор».

Самый главный принцип — донорский нерв должен быть «расходуемым». Это означает, что его функция либо не является критически важной, либо дублируется другими нервами и мышцами. Потеря его основной функции не должна приводить к значительным нарушениям в повседневной жизни пациента. Другие важные критерии представлены в таблице ниже.

Примерами часто используемых донорских нервов являются добавочный нерв (иннервирует трапециевидную мышцу), ветви двигательных нервов к соседним мышцам (например, часть локтевого нерва для восстановления функции срединного), межреберные нервы.

Этапы проведения операции по невротизации

Переключение здорового нерва на парализованную мышцу — это сложный процесс, который включает в себя тщательную подготовку, само хирургическое вмешательство и длительный послеоперационный период. Каждый этап играет решающую роль в итоговом результате.

1. Дооперационная диагностика и планирование. На этом этапе проводится оценка степени повреждения нерва и состояния мышц с помощью электронейромиографии (ЭНМГ), МРТ или КТ. Врач определяет, какие мышцы парализованы, но еще жизнеспособны, и выбирает оптимальный донорский нерв. Обсуждаются реалистичные ожидания от операции и план реабилитации.
2. Хирургическое вмешательство. Операция проводится под общим наркозом с использованием микрохирургической техники и операционного микроскопа. Хирург выделяет донорский нерв и поврежденный нерв-реципиент. Затем донорский нерв пересекается и его конец подшивается к нерву-реципиенту как можно ближе к мышце. Для сшивания используются тончайшие нити, тоньше человеческого волоса.
3. Послеоперационный период. Сразу после операции конечность, как правило, иммобилизуют (обездвиживают) на несколько недель, чтобы обеспечить покой в зоне шва нервов и дать им срастись. Назначаются препараты для улучшения кровообращения и стимуляции роста нервных волокон.

Процесс восстановления и реабилитации после пересадки нерва

Восстановление после невротизации — это длительный и требующий терпения процесс. Важно понимать, что движение в парализованной мышце не появится сразу после операции. Результат зависит от скорости регенерации нервных волокон и последующей «тренировки» мозга для управления восстановленной мышцей.

Нервные волокна (аксоны) из донорского нерва начинают прорастать по новому пути со скоростью примерно 1 миллиметр в сутки. Это означает, что если расстояние от места сшивания до мышцы составляет 10 сантиметров (100 мм), то первых признаков сокращения мышцы можно ожидать не ранее чем через 100 дней, а то и позже. В течение всего этого времени ключевую роль играет реабилитация.

Основные компоненты реабилитационного процесса:

• Лечебная физкультура (ЛФК). Сначала выполняются пассивные упражнения для поддержания подвижности в суставах и эластичности мышц. По мере появления первых сокращений добавляются активные упражнения.
• Электростимуляция. Применение электрических импульсов к мышце помогает поддерживать ее в тонусе и предотвращать атрофию, пока нерв регенерирует.
• Переобучение мозга. После того как нерв прорастет в мышцу, мозгу необходимо научиться использовать новый путь. Например, если для восстановления сгибания в локте использовался нерв, идущий к грудной мышце, пациенту на начальных этапах придется думать о движении грудной мышцы, чтобы согнуть руку. Со временем это движение становится автоматическим.
• Биологическая обратная связь (БОС). Методика, позволяющая пациенту видеть на экране монитора даже самые слабые сокращения мышцы, что помогает научиться управлять ей более эффективно.

Ожидаемые результаты и факторы, влияющие на успех

Результаты невротизации могут варьироваться от частичного до почти полного восстановления функции. Целью операции не всегда является возвращение 100% силы и ловкости, как до травмы. Часто большим успехом считается восстановление ключевых движений, которые позволяют человеку самостоятельно себя обслуживать: сгибать руку в локте, поднимать плечо, восстанавливать симметрию лица.

На итоговый результат влияет множество факторов, и важно обсуждать их с лечащим врачом до принятия решения об операции. Успех зависит не только от мастерства хирурга, но и от индивидуальных особенностей организма и готовности пациента к длительной реабилитации.

Ниже представлена таблица с основными факторами, которые могут повлиять на исход операции по пересадке нерва.

Возможные риски и осложнения

Как и любое хирургическое вмешательство, невротизация связана с определенными рисками. Важно осознавать их перед тем, как соглашаться на операцию. Большинство осложнений встречаются редко и успешно поддаются лечению, но их необходимо учитывать.

Все риски можно разделить на две группы: общехирургические и специфические, связанные именно с пересадкой нерва.

• Общехирургические риски. К ним относятся инфекция в области раны, образование гематомы (скопления крови), медленное заживление, формирование грубого рубца, а также реакции, связанные с анестезией.
• Недостаточное восстановление функции. Несмотря на технически безупречно выполненную операцию, нервные волокна могут не прорасти в мышцу в достаточном количестве. В результате восстановление движения может быть слабым или отсутствовать.
• Дефицит в донорской зоне. Хотя для пересадки выбираются нервы с некритичной функцией, у пациента может наблюдаться некоторая слабость или онемение в той области, за которую отвечал донорский нерв. Обычно эти проявления минимальны и не доставляют серьезного дискомфорта.
• Формирование невромы. На месте пересечения или сшивания нерва может образоваться неврома — болезненное утолщение из рубцовой ткани и разросшихся нервных волокон.
• Синкинезии. Это непроизвольные содружественные движения. Например, после невротизации лицевого нерва ветвью подъязычного, при движении языком может сокращаться мышца на лице. Обычно со временем и при помощи реабилитации мозг адаптируется, и эти явления уменьшаются.

Список литературы

1. Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н. Хирургия периферической нервной системы. — СПб.: СпецЛит, 2009. — 320 с.
2. Гринберг М.С. Нейрохирургия. — 3-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2016. — 1048 с.
3. Клинические рекомендации «Травматические повреждения плечевого сплетения». — Ассоциация нейрохирургов России, 2016.
4. Campbell's Operative Orthopaedics / Edited by S. Terry Canale, James H. Beaty. — 13th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2017. — 4640 p.
5. Mackinnon S.E., Yee A. Nerve Surgery. — New York: Thieme, 2015. — 720 p.