Борьба с хронической нейропатической болью как последствием травмы

Хроническая нейропатическая боль (ХНБ) после травмы — это не просто долго не проходящее ощущение дискомфорта, а самостоятельное, изнуряющее состояние, возникающее из-за прямого повреждения или заболевания соматосенсорной нервной системы. В отличие от обычной боли, которая сигнализирует о повреждении тканей и проходит по мере заживления, нейропатическая боль становится патологическим процессом. Поврежденные нервы начинают посылать в мозг хаотичные, искаженные сигналы, которые воспринимаются как боль, даже в отсутствие реального раздражителя. Понимание механизмов этого состояния и современных подходов к его контролю — ключ к возвращению качества жизни после тяжелых повреждений, операций или заболеваний, затронувших нервные структуры.

Что такое посттравматическая нейропатическая боль и почему она возникает

Посттравматическая нейропатическая боль развивается, когда травма — будь то перелом, глубокий порез, ожог или хирургическое вмешательство — повреждает периферические нервы или центральную нервную систему (спинной или головной мозг). Поврежденный нерв перестает нормально функционировать. Его можно сравнить с поврежденным электрическим кабелем, который начинает «искрить» и посылать ложные сигналы. Эти сигналы мозг интерпретирует как боль, жжение, покалывание или другие мучительные ощущения в той области, за которую отвечал поврежденный нерв.

Основная причина, почему обычные обезболивающие (например, нестероидные противовоспалительные средства) часто неэффективны при хронической нейропатической боли, кроется в ее природе. Эти препараты нацелены на подавление воспаления, которое является источником стандартной (ноцицептивной) боли. При ХНБ источником проблемы является не воспаление, а сама нервная система. Происходит процесс, называемый центральной сенситизацией — спинной и головной мозг становятся гиперчувствительными к любым сигналам, даже к легким прикосновениям, и воспринимают их как болевые. Таким образом, боль перестает быть просто симптомом и превращается в самостоятельное заболевание, требующее специфического подхода к лечению.

Основные проявления и симптомы хронической нейропатической боли

Симптоматика ХНБ очень разнообразна и мучительна для пациента, так как она не похожа на привычную боль от ушиба или пореза. Эти ощущения могут быть постоянными или возникать приступами, значительно снижая качество жизни, нарушая сон и эмоциональное состояние.

Чаще всего пациенты описывают следующие виды ощущений:

• Жгучая, пекущая боль. Постоянное ощущение, похожее на ожог, даже когда кожа на вид абсолютно здорова.
• Стреляющая, пронзающая боль. Внезапные, короткие и очень интенсивные болевые «прострелы», напоминающие удар током.
• Аллодиния. Это состояние, при котором боль вызывают стимулы, в норме ее не вызывающие. Например, легкое прикосновение одежды, дуновение ветра или капли воды могут вызывать сильную боль.
• Гипералгезия. Чрезмерно сильная болевая реакция на слабое болевое раздражение. Легкий укол ощущается как сильный и мучительный.
• Парестезии и дизестезии. Неприятные, аномальные ощущения, возникающие спонтанно: покалывание, онемение, ощущение «ползания мурашек».
• Температурная чувствительность. Боль может усиливаться от контакта с холодом или теплом.

Комплексный подход к лечению: первая линия терапии

Управление хронической нейропатической болью — это всегда комплексная задача, требующая терпения и партнерства между врачом и пациентом. Первая линия терапии направлена на снижение интенсивности боли с помощью медикаментов, разработанных специально для воздействия на гиперактивную нервную систему. Важно понимать, что цель лечения — не всегда полное избавление от боли, а значительное ее уменьшение, улучшение функции и возвращение к нормальной жизни.

Для лучшего понимания основных групп препаратов, используемых в лечении ХНБ, рассмотрим их в таблице.

Подбор препарата и его дозировки — это индивидуальный процесс. Часто требуется время, чтобы найти наиболее эффективную и хорошо переносимую схему лечения. Многие пациенты опасаются принимать антидепрессанты или антиконвульсанты, полагая, что у них нет ни депрессии, ни эпилепсии. Важно объяснить, что в данном случае эти препараты используются не по своему основному назначению, а из-за их доказанной способности влиять на механизмы нейропатической боли.

Немедикаментозные методы в борьбе с хронической болью

Лекарственная терапия является основой, но для достижения наилучшего результата ее необходимо сочетать с немедикаментозными методами. Они помогают не только уменьшить боль, но и справиться с ее последствиями: мышечной слабостью, ограничением движений и психологическим дистрессом.

• Лечебная физкультура (ЛФК). Регулярные, правильно подобранные упражнения помогают предотвратить атрофию мышц, улучшить подвижность суставов и, что очень важно, постепенно «переучить» мозг правильно воспринимать сигналы от пораженной части тела. ЛФК способствует десенситизации — снижению повышенной чувствительности.
• Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС). Метод, при котором через электроды, размещенные на коже, подаются слабые электрические импульсы. Эти импульсы активируют толстые нервные волокна, которые «заглушают» болевые сигналы, идущие по тонким волокнам. Это основано на так называемой «воротной теории боли».
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Хроническая боль неразрывно связана с тревогой, депрессией и страхом. КПТ помогает пациенту изменить свое отношение к боли, научиться техникам релаксации, справиться с катастрофизацией (восприятием боли как конца света) и выработать стратегии преодоления, что значительно улучшает общее самочувствие.
• Трудотерапия (эрготерапия). Специалист помогает адаптировать бытовую и рабочую среду пациента, чтобы повседневные действия причиняли меньше боли и дискомфорта, что позволяет сохранить социальную и бытовую активность.

Интервенционные методы лечения: когда таблетки не помогают

Если консервативная терапия не приносит достаточного облегчения, могут быть рассмотрены интервенционные, или малоинвазивные, методы. Их цель — точечно воздействовать на источник болевых сигналов, блокируя их передачу в центральную нервную систему.

К основным интервенционным подходам относятся:

• Лечебно-диагностические блокады. Под контролем рентгена или УЗИ в область поврежденного нерва или нервного сплетения вводится смесь местного анестетика и противовоспалительного препарата (кортикостероида). Анестетик обеспечивает немедленное, хоть и временное, облегчение, что подтверждает правильность диагноза. Стероид уменьшает локальное воспаление и отек вокруг нерва, что может дать более длительный эффект.
• Радиочастотная абляция (РЧА). Это процедура, при которой через специальную иглу-электрод к нерву подводится высокочастотный ток. Он нагревает кончик иглы и «прижигает» (коагулирует) нерв, ответственный за передачу боли. В результате болевой сигнал блокируется на длительный срок (от нескольких месяцев до года и более). Существует также импульсная РЧА, которая не разрушает нерв, а изменяет его функцию, что делает ее более безопасной для некоторых нервных структур.

Эти процедуры проводятся амбулаторно или в стационаре одного дня и являются важным шагом в лечении перед рассмотрением более сложных хирургических вмешательств.

Нейрохирургические методы: передовые технологии контроля боли

В самых сложных случаях, когда все вышеперечисленные методы исчерпали себя, на помощь приходит функциональная нейрохирургия. Эти высокотехнологичные операции направлены не на удаление чего-либо, а на изменение работы нервной системы для модуляции болевых сигналов.

Ведущим методом является нейростимуляция. Принцип ее работы можно сравнить с «пейсмекером для боли».

• Стимуляция спинного мозга (SCS). В эпидуральное пространство позвоночного канала имплантируется тонкий электрод. Он подключается к небольшому генератору импульсов (нейростимулятору), который вшивается под кожу в области ягодицы или живота. Генератор посылает слабые электрические импульсы на спинной мозг. Эти импульсы «маскируют» болевые сигналы, заменяя их на ощущение легкой вибрации или покалывания (парестезии) или вовсе работая в беспарестетическом режиме. Перед постоянной имплантацией всегда проводится тестовый период (от нескольких дней до недели), чтобы убедиться в эффективности метода для конкретного пациента.
• Стимуляция периферических нервов. Если боль строго локализована в зоне одного нерва, электрод может быть имплантирован непосредственно рядом с этим нервом. Принцип действия тот же — блокировка болевого сигнала на более раннем этапе.

Нейростимуляция является обратимым и настраиваемым методом, что является ее главным преимуществом. Врач может менять параметры стимуляции, чтобы добиться максимального эффекта.

Роль пациента в управлении хронической нейропатической болью

Успех лечения хронической боли во многом зависит от активного участия самого пациента. Пассивная позиция и ожидание «волшебной таблетки» редко приводят к хорошим результатам. Важно стать партнером своего лечащего врача и взять на себя часть ответственности за свое состояние.

Вот несколько шагов, которые может предпринять пациент:

• Ведение дневника боли. Регулярные записи об интенсивности боли (например, по шкале от 0 до 10), ее характере, факторах, которые ее усиливают или ослабляют, помогают врачу объективно оценить эффективность лечения и скорректировать его.
• Соблюдение режима дня. Полноценный сон, сбалансированное питание и умеренная физическая активность, согласованная с врачом, создают благоприятный фон для работы противоболевой системы организма.
• Постановка реалистичных целей. Вместо цели «полностью избавиться от боли» лучше ставить конкретные функциональные цели: «пройти 20 минут без остановки», «приготовить ужин», «поиграть с внуками». Достижение этих целей приносит удовлетворение и мотивацию.
• Открытый диалог с врачом. Необходимо честно сообщать врачу обо всех эффектах лечения, включая побочные, а также о своих страхах и ожиданиях. Только так можно выстроить доверительные отношения и совместно найти оптимальный путь к улучшению состояния.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Хроническая боль (ХБ) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2023.
2. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. — М.: БОРГЕС, 2007. — 191 с.
3. Неврология. Национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
4. Treede R.D., Jensen T.S., Campbell J.N. et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes // Neurology. — 2008. — Vol. 70(18). — P. 1630-1635.
5. Finnerup N.B., Attal N., Haroutounian S. et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis // The Lancet Neurology. — 2015. — Vol. 14(2). — P. 162-173.