Профилактика и лечение контрактур суставов при параличе руки

Профилактика и лечение контрактур суставов при параличе руки — это ключевая задача реабилитации, направленная на сохранение подвижности и функциональности конечности. Когда рука обездвижена из-за повреждения нервной системы, мышцы и суставы без регулярного движения быстро теряют свою эластичность, что приводит к развитию тугоподвижности, или контрактуры. Это состояние не только вызывает боль и затрудняет уход, но и может стать необратимым, значительно снижая шансы на восстановление даже при частичном возвращении мышечной силы. Однако своевременный и грамотный подход позволяет предотвратить это осложнение или эффективно с ним бороться.

Почему возникают контрактуры при параличе руки

Контрактуры при параличе руки развиваются из-за комплекса причин, связанных с отсутствием активных движений. Длительная неподвижность (иммобилизация) является главным пусковым механизмом. В норме наши суставы постоянно работают, что поддерживает эластичность суставной капсулы, связок и мышц. При параличе этот процесс нарушается, и соединительная ткань начинает уплотняться и укорачиваться, как бы «стягивая» сустав в одном положении. Кроме того, часто возникает мышечный дисбаланс: одни мышцы (сгибатели) находятся в состоянии повышенного тонуса (спастичности), а их антагонисты (разгибатели) — ослаблены. Это приводит к тому, что рука непроизвольно сгибается в локте, запястье и пальцах и со временем застывает в этом порочном положении.

Процесс формирования контрактуры проходит несколько стадий. Сначала ограничение движения обратимо и связано только с мышечным спазмом. Затем происходят структурные изменения в мягких тканях — мышцах, сухожилиях, суставной капсуле. На последней стадии в процесс вовлекаются и сами суставные поверхности, что делает тугоподвижность стойкой и трудно поддающейся лечению. Именно поэтому профилактические меры необходимо начинать с первых же дней после развития паралича.

Основные принципы профилактики: как не допустить тугоподвижности

Профилактика контрактур является гораздо более эффективной стратегией, чем лечение уже сформировавшейся тугоподвижности. Она базируется на трех основных принципах, которые должны применяться в комплексе с самого начала реабилитационного периода.

Вот ключевые направления профилактической работы:

• Лечение положением (правильная укладка). Парализованной руке необходимо придавать физиологически правильное положение с помощью подушек, валиков или специальных ортезов. Это предотвращает длительное нахождение конечности в порочной позе (например, прижатой к туловищу согнутой руки), растягивает спазмированные мышцы и препятствует их укорочению.
• Пассивная гимнастика. Это регулярное выполнение движений во всех суставах парализованной руки с помощью реабилитолога, близких или здоровой руки самого пациента. Такие упражнения поддерживают нормальный объем движений, улучшают кровообращение и питание тканей сустава, предотвращая «слипание» суставных поверхностей и укорочение связок.
• Ранняя активизация. Поощрение любых, даже минимальных активных движений в пораженной руке. Как только появляются первые признаки восстановления мышечной силы, необходимо включать в программу упражнения, где пациент пытается самостоятельно выполнить движение, возможно, с посторонней помощью.

Лечебная физкультура (ЛФК) как основа реабилитации

Лечебная физкультура (ЛФК) — это центральный элемент как профилактики, так и лечения контрактур. Комплекс упражнений подбирается индивидуально в зависимости от состояния пациента, степени пареза и наличия спастичности. Все движения должны выполняться плавно, без рывков и не вызывая острой боли.

Основу лечебной физкультуры составляют пассивные упражнения. Их выполняет специалист или обученный родственник. Каждое движение в суставе (сгибание-разгибание, отведение-приведение, вращение) должно прорабатываться медленно, до ощущения легкого натяжения, с фиксацией в крайней точке на несколько секунд. Важно проработать все суставы руки: плечевой, локтевой, лучезапястный, а также суставы каждого пальца. Регулярность — ключ к успеху: такие занятия необходимо проводить несколько раз в день по 10–15 минут.

По мере восстановления функций вводятся активно-пассивные упражнения, когда пациент пытается начать движение, а помощник помогает его завершить. Затем переходят к активным упражнениям, которые пациент выполняет самостоятельно, возможно, с облегчением (например, скользя по поверхности стола, чтобы убрать силу тяжести). Лечебная физкультура не только борется с тугоподвижностью, но и стимулирует восстановление нервно-мышечных связей.

Методы консервативного лечения уже сформировавшихся контрактур

Если контрактура уже начала формироваться, арсенал методов борьбы с ней расширяется. Консервативное лечение направлено на растяжение укороченных тканей, снижение мышечного тонуса и увеличение объема движений. Оно всегда комплексное и требует терпения и настойчивости.

Основные направления консервативной терапии включают:

• Интенсивная лечебная физкультура. Упражнения становятся более целенаправленными, с использованием техник постизометрической релаксации, длительного низкоинтенсивного растяжения.
• Физиотерапия. Применяются методы, способствующие расслаблению мышц и повышению эластичности тканей. К ним относятся тепловые процедуры (парафиновые, озокеритовые аппликации), ультразвуковая терапия, электрофорез с рассасывающими и спазмолитическими препаратами.
• Массаж. Специальные техники массажа помогают снизить спастичность, улучшить кровоток в пораженных мышцах и подготовить их к последующему растяжению в ходе ЛФК.
• Медикаментозная терапия. При выраженной спастичности, которая является основной причиной формирования контрактуры, могут применяться инъекции ботулинического токсина типа А. Этот препарат локально расслабляет гиперактивные мышцы, что позволяет на несколько месяцев значительно увеличить объем движений и эффективность реабилитационных мероприятий.
• Этапная гипсовая коррекция. Метод заключается в наложении гипсовых повязок, которые фиксируют сустав в положении максимальной возможной коррекции. Через некоторое время, когда ткани немного растянутся, повязку меняют, выводя сустав в еще более правильное положение.

Роль правильного позиционирования и ортезирования

Правильное позиционирование (укладка) и использование ортопедических приспособлений (ортезов, шин, лонгет) играют огромную роль на всех этапах. Их задача — пассивно удерживать конечность в функционально выгодном положении, противодействуя силе спазмированных мышц и силе тяжести. Это позволяет проводить длительное, многочасовое растяжение укороченных тканей, особенно во время сна.

Ниже представлена таблица с основными видами ортезов и их назначением.

Когда необходимо хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение контрактур рассматривается как крайняя мера, когда все возможности консервативной терапии исчерпаны, а стойкое ограничение движений значительно нарушает качество жизни пациента. Например, если сжатая в кулак кисть не позволяет проводить гигиенические процедуры, что ведет к мацерации кожи и инфекциям, или если согнутая в локте рука мешает одеваться и обслуживать себя.

Цель операции — не восстановление полноценной функции (это невозможно при параличе), а устранение порочного положения конечности для облегчения ухода и улучшения косметического вида. Хирургические вмешательства могут включать удлинение сухожилий (тенотомия), рассечение уплотненной суставной капсулы (капсулотомия) или другие корректирующие операции на мягких тканях. Решение о необходимости операции принимается коллегиально нейрохирургом, ортопедом и реабилитологом.

Важность мультидисциплинарного подхода и роль близких

Успешная борьба с контрактурами невозможна без слаженной работы команды специалистов и активного участия самого пациента и его семьи. В реабилитационный процесс вовлечены невролог, врач лечебной физкультуры, физиотерапевт, эрготерапевт (специалист по восстановлению бытовых навыков) и, при необходимости, ортопед-травматолог. Каждый из них вносит свой вклад в общую стратегию.

Однако не менее важна роль близких. Именно они обеспечивают регулярность выполнения упражнений дома, следят за правильной укладкой конечности, помогают в использовании ортезов. Их терпение, поддержка и понимание того, что профилактика — это ежедневный труд, часто становятся решающим фактором в предотвращении тяжелых осложнений паралича. Обучение родственников правильным техникам пассивной гимнастики и позиционирования является неотъемлемой частью современной нейрореабилитации.

Список литературы

1. Нейрореабилитация: руководство для врачей / под ред. А. Н. Беловой. — М.: Антидор, 2000. — 568 с.
2. Епифанов В. А. Медицинская реабилитация: руководство для врачей. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 328 с.
3. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» / Всероссийское общество неврологов, Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Ассоциация нейрохирургов России. — Утв. Минздравом РФ.
4. Stroke rehabilitation: a function-based approach / G. Gillen. — 4th ed. — St. Louis, Mo.: Elsevier/Mosby, 2016. — 640 p.
5. International classification of functioning, disability and health: ICF / World Health Organization. — Geneva: WHO, 2003. — 299 p.