Операция при спондилолистезе: когда она необходима и как проходит

Операция при спондилолистезе — это серьезный шаг, на который решаются, когда другие методы лечения не принесли облегчения, а качество жизни пациента значительно снижено. Спондилолистез представляет собой смещение одного позвонка относительно другого, что может приводить к сдавлению нервных структур и вызывать хроническую боль, онемение или слабость в ногах. Важно понимать, что хирургическое вмешательство не является начальным этапом лечения. К нему прибегают только при наличии строгих показаний, когда потенциальная польза значительно превышает возможные риски, а целью является не только устранение симптомов, но и стабилизация позвоночника для предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания.

Что такое спондилолистез и почему не всегда помогает консервативное лечение

Спондилолистез — это состояние, при котором происходит соскальзывание тела вышележащего позвонка вперед по отношению к нижележащему. Чаще всего это происходит в поясничном отделе позвоночника. Причины могут быть разными: врожденные аномалии развития, дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и суставов с возрастом, травмы или так называемый спондилолиз — дефект в дужке позвонка. На начальных стадиях и при умеренной симптоматике основной упор делается на консервативную терапию.

Консервативное лечение включает в себя:

• Медикаментозную терапию (противовоспалительные и обезболивающие препараты).
• Физиотерапию и лечебную физкультуру (ЛФК) для укрепления мышечного корсета.
• Ограничение нагрузок, вызывающих боль.
• Ношение ортопедического корсета.
• Эпидуральные инъекции стероидов для снятия воспаления и отека вокруг нервных корешков.

Однако такое лечение не всегда эффективно. Основная причина его неудачи заключается в механической природе проблемы. Если смещение позвонка вызывает стойкое сдавление нервных структур или приводит к нестабильности позвоночного сегмента, никакие таблетки или упражнения не смогут вернуть позвонок на место и устранить компрессию. В таких случаях консервативные методы могут лишь временно облегчить симптомы, но не решают саму проблему, которая со временем может усугубляться.

Ключевые показания к хирургическому лечению спондилолистеза

Решение о необходимости операции принимается нейрохирургом на основе комплексной оценки состояния пациента, данных инструментальных исследований (МРТ, КТ, рентгенография с функциональными пробами) и неэффективности длительного консервативного лечения. Существуют абсолютные и относительные показания к хирургическому вмешательству.

Вот основные ситуации, когда операция становится необходимой:

• Неврологический дефицит. Появление или нарастание слабости в мышцах ног, нарушение чувствительности (онемение), проблемы с функцией тазовых органов (недержание мочи или кала). Это говорит о серьезном сдавлении нервных корешков или спинного мозга, которое требует немедленного устранения.
• Выраженный и стойкий болевой синдром. Хроническая боль в пояснице или ногах (корешковая боль), которая не поддается контролю с помощью медикаментов и других консервативных методов и значительно снижает качество жизни, мешая повседневной активности и сну.
• Прогрессирование смещения. Если по данным повторных рентгеновских снимков видно, что степень соскальзывания позвонка увеличивается со временем. Это указывает на высокую нестабильность позвоночного сегмента и высокий риск усугубления неврологических проблем в будущем.
• Синдром конского хвоста (cauda equina). Это редкое, но крайне опасное состояние, вызванное сдавлением пучка нервных корешков в нижней части позвоночного канала. Оно проявляется резкой слабостью в ногах, потерей чувствительности в области промежности и нарушением функции мочевого пузыря и кишечника. Такое состояние требует экстренного хирургического вмешательства.
• Высокая степень спондилолистеза (III–IV степень). Даже при отсутствии выраженных симптомов значительное смещение позвонка может быть показанием к операции для предотвращения тяжелых осложнений в будущем, особенно у молодых и активных пациентов.

Цели и виды операций при смещении позвонков

Основными целями хирургического лечения спондилолистеза являются декомпрессия нервных структур и стабилизация позвоночника. Декомпрессия означает освобождение сдавленных нервных корешков, а стабилизация — создание неподвижного костного блока между смещенными позвонками, чтобы остановить их дальнейшее соскальзывание.

Для достижения этих целей применяются следующие виды вмешательств, часто в комбинации:

1. Декомпрессивная ламинэктомия. Хирург удаляет часть дужки позвонка (lamina), чтобы создать больше пространства для нервных корешков и устранить их сдавление. Эта процедура решает проблему компрессии, но может усилить нестабильность, поэтому почти всегда выполняется вместе со спондилодезом.
2. Спондилодез. Это «золотой стандарт» в хирургии спондилолистеза. Суть операции — добиться сращения (анкилоза) между двумя или более позвонками. Для стимуляции этого процесса используется костный трансплантат (взятый у самого пациента или донорский/синтетический материал).
3. Инструментация. Для надежной фиксации позвонков на время, пока формируется костный блок, используются специальные имплантаты — транспедикулярные винты, которые соединяются между собой стержнями. Эта металлоконструкция действует как внутренний фиксатор, обеспечивая стабильность сегмента.

В зависимости от доступа и техники выполнения спондилодеза существуют различные методики. Ниже представлена таблица с описанием наиболее распространенных из них.

Как проходит подготовка к операции и само вмешательство

Тщательная подготовка — залог успешного исхода операции. Она начинается за несколько недель до назначенной даты и включает в себя полное медицинское обследование для оценки общего состояния здоровья. Пациенту необходимо сдать анализы крови и мочи, сделать ЭКГ, рентген легких и получить заключение терапевта и других профильных специалистов (например, кардиолога) об отсутствии противопоказаний.

Важным этапом подготовки является предоперационное планирование. Хирург детально изучает снимки МРТ и КТ, чтобы определить оптимальную тактику операции, выбрать размер и тип имплантатов. Пациента консультирует анестезиолог, который подбирает наиболее безопасный вид наркоза. Накануне операции запрещается прием пищи и жидкости.

Само хирургическое вмешательство проходит под общей анестезией, поэтому пациент спит и не чувствует боли. Продолжительность операции зависит от ее сложности и в среднем составляет от 2 до 5 часов. Хирург выполняет доступ к позвоночнику, аккуратно раздвигая мышцы. Затем проводятся декомпрессия нервных структур, установка фиксирующей системы и костного трансплантата, как было запланировано. Для контроля правильности установки винтов и защиты нервных структур часто используется интраоперационный рентген и нейромониторинг. В конце рана послойно ушивается и накладывается стерильная повязка.

Восстановление после операции: чего ожидать и как ускорить процесс

Период реабилитации не менее важен, чем сама операция. Он начинается сразу после выхода из наркоза. Первые несколько дней пациент проводит в стационаре под наблюдением медицинского персонала. В это время проводятся адекватное обезболивание и профилактика тромбозов.

Ключевые этапы восстановления:

• Ранняя активизация. Уже на следующий день после операции пациенту разрешают садиться в кровати и вставать на ноги под контролем инструктора ЛФК или медсестры. Раннее движение необходимо для профилактики осложнений и ускорения восстановления.
• Ношение корсета. В течение 1–3 месяцев после операции может потребоваться ношение полужесткого поясничного корсета. Он ограничивает опасные движения (наклоны, скручивания) и создает покой для оперированного сегмента, что способствует лучшему сращению.
• Ограничения. В первые 6–8 недель строго запрещается поднимать тяжести (более 3–5 кг), делать резкие наклоны и повороты туловища. Длительное сидение также не рекомендуется.
• Реабилитационная программа. После выписки из стационара начинается основной этап реабилитации. Под руководством реабилитолога или инструктора ЛФК пациент выполняет специальные упражнения, направленные на укрепление мышц спины и пресса, формирование правильного стереотипа движений.

Полное формирование прочного костного блока (спондилодеза) занимает от 6 до 12 месяцев. В течение этого времени необходимо соблюдать рекомендации врача и постепенно расширять двигательный режим. Большинство пациентов возвращаются к офисной работе через 4–8 недель, а к физическому труду — не ранее чем через 4–6 месяцев. Цель реабилитации — не просто устранить боль, а вернуть человека к полноценной, активной жизни.

Возможные риски и как их минимизируют

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками. Современные технологии, опыт хирурга и тщательная подготовка позволяют свести их к минимуму, но полностью исключить вероятность осложнений невозможно. Важно, чтобы пациент был осведомлен о них.

К основным потенциальным рискам относятся:

• Инфекционные осложнения. Риск минимизируется за счет стерильных условий в операционной и профилактического введения антибиотиков.
• Повреждение нервных структур. Во время манипуляций вблизи нервных корешков существует небольшой риск их повреждения, что может привести к усилению боли или появлению слабости. Использование интраоперационного нейромониторинга помогает контролировать функцию нервов в режиме реального времени и значительно снижает этот риск.
• Тромбоз глубоких вен. Для профилактики образования тромбов в ногах применяются эластичные чулки и назначаются препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты).
• Несращение (псевдоартроз). В редких случаях костный блок между позвонками не формируется. Это может потребовать повторной операции. Факторы риска включают курение, сахарный диабет, остеопороз.
• Проблемы, связанные с имплантатами. Очень редко могут возникать такие осложнения, как перелом винта или его неправильное положение. Тщательное предоперационное планирование и интраоперационный контроль сводят этот риск к минимуму.

Перед операцией хирург подробно обсуждает с пациентом все потенциальные риски и преимущества вмешательства, что позволяет принять взвешенное и информированное решение.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника». Ассоциация нейрохирургов России, 2016.
2. Гринь А.А., Некрасов М.А., Казначеев В.М. Хирургия травмы и заболеваний грудного и поясничного отделов позвоночника. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 600 с.
3. Продан А.И., Радченко В.А., Корж Н.А. Дегенеративные заболевания позвоночника. Том 2. Дегенеративный спондилолистез. — Харьков: ИПП «Контраст», 2009. — 272 с.
4. Herkowitz H.N., Garfin S.R., Eismont F.J., Bell G.R., Balderston R.A. Rothman-Simeone and Herkowitz's The Spine. 7th ed. Elsevier, 2018. — 2248 p.
5. North American Spine Society (NASS). Evidence-Based Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine Care: Diagnosis and Treatment of Degenerative Lumbar Spondylolisthesis. 2nd ed. 2014.
6. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme, 2020. — 1884 p.