Межостистые спейсеры: динамическая фиксация для лечения стеноза

Межостистые спейсеры представляют собой современный и малотравматичный метод хирургического лечения стеноза позвоночного канала в поясничном отделе. Когда консервативные методы, такие как физиотерапия и медикаменты, перестают приносить облегчение, а боль в ногах при ходьбе (нейрогенная перемежающаяся хромота) значительно снижает качество жизни, установка такой системы динамической фиксации может стать эффективным решением. Это небольшое устройство, имплантируемое между остистыми отростками соседних позвонков, позволяет сохранить подвижность в оперированном сегменте, в отличие от жестких стабилизирующих систем, и при этом устранить сдавление нервных структур, являющееся причиной боли.

Что такое межостистый спейсер и как он работает

Межостистый спейсер — это миниатюрный имплантат, чаще всего U-образной формы, который устанавливается в пространство между остистыми отростками (это те части позвонков, которые можно прощупать на спине). Его основная задача — ограничить чрезмерное разгибание в поясничном отделе позвоночника. Именно в этом положении, когда человек стоит или идет, просвет позвоночного канала и межпозвонковых отверстий сужается сильнее всего, что и приводит к сдавлению нервных корешков и появлению боли.

По своей сути, имплантат работает как распорка. Он механически раздвигает соседние остистые отростки, тем самым увеличивая расстояние между позвонками на задней стороне. Это приводит к нескольким важным эффектам:

• Непрямая декомпрессия: увеличивается высота межпозвонковых отверстий, через которые выходят нервные корешки, и расширяется просвет позвоночного канала. Сдавление нервов уменьшается без необходимости удаления части костных структур, как при традиционной ламинэктомии.
• Снижение нагрузки на диски: система динамической фиксации перераспределяет нагрузку с задних отделов межпозвонкового диска и фасеточных суставов, что может замедлить дальнейшее прогрессирование дегенеративных изменений.
• Сохранение подвижности: в отличие от ригидной фиксации (спондилодеза), которая полностью блокирует движение в сегменте, межостистые спейсеры позволяют сохранить естественный объем движений при сгибании, разгибании и наклонах в стороны.

Имплантаты изготавливаются из биосовместимых материалов, таких как титановые сплавы или полиэфирэфиркетон (PEEK), которые не вызывают реакции отторжения и обладают высокой прочностью.

Показания к установке систем динамической фиксации

Установка межостистого спейсера — это операция, которая подходит не всем пациентам со стенозом. Тщательный отбор является ключом к успешному результату. Основным показанием является поясничный стеноз легкой и умеренной степени с преобладанием нейрогенной перемежающейся хромоты. Это состояние, при котором боль, слабость или онемение в ногах появляются при ходьбе и проходят в положении сидя или при наклоне вперед.

Вот основные клинические ситуации, в которых рассматривается применение систем динамической фиксации:

• Дегенеративный стеноз позвоночного канала. Основное показание, когда консервативная терапия неэффективна в течение как минимум 3–6 месяцев.
• Нейрогенная перемежающаяся хромота. Характерный симптом, когда пациент может пройти лишь ограниченное расстояние без боли.
• Дегенеративный спондилолистез I степени. Небольшое смещение одного позвонка относительно другого без выраженной нестабильности.
• Синдром фасеточных суставов (фасет-синдром). Боль, исходящая из суставов позвоночника, которая усиливается при разгибании.

Ключевым фактором является отсутствие выраженной нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте. Если имеется значительное смещение позвонков или деформация (например, сколиоз), то такой метод может быть неэффективен и потребуется более масштабное вмешательство с использованием ригидной фиксации.

Преимущества и недостатки межостистых имплантатов

Как и любой метод лечения, динамическая фиксация с помощью межостистых имплантатов имеет свои сильные и слабые стороны. Важно обсудить их с лечащим врачом, чтобы принять взвешенное решение. Для удобства сравнения основные аспекты представлены в таблице.

Кому не подходит установка межостистого спейсера

Существуют четкие противопоказания, при которых установка межостистого имплантата не принесет желаемого результата или может даже навредить. Правильная оценка состояния пациента перед операцией позволяет избежать неудач и осложнений.

Основные противопоказания к использованию систем динамической фиксации:

• Выраженная нестабильность позвоночного сегмента. Например, дегенеративный спондилолистез II степени и выше.
• Тяжелый стеноз позвоночного канала. Когда требуется широкая декомпрессия нервных структур.
• Выраженный остеопороз. Сниженная плотность костной ткани значительно повышает риск перелома остистого отростка под давлением имплантата.
• Значительные деформации позвоночника. Например, сколиоз с углом искривления более 25 градусов.
• Секвестрированная грыжа межпозвонкового диска. Состояние, когда фрагмент диска выпал в позвоночный канал и требует прямого удаления.
• Активная инфекция в области предполагаемого вмешательства или системное инфекционное заболевание.
• Тяжелые сопутствующие заболевания, которые являются противопоказанием к любому хирургическому вмешательству.

Как проходит операция по имплантации спейсера

Хирургическое вмешательство по установке межостистого имплантата относится к категории минимально инвазивных операций на позвоночнике. Обычно оно выполняется под общей или спинальной анестезией и занимает от 40 до 90 минут. Цель хирурга — установить имплантат с минимальным повреждением окружающих тканей.

Процедура состоит из нескольких этапов:

1. Доступ. Выполняется небольшой кожный разрез (обычно 3–5 см) по средней линии спины над нужным уровнем.
2. Разделение мышц. В отличие от классических операций, мышцы не пересекаются, а аккуратно раздвигаются, что обеспечивает их быстрое восстановление после вмешательства.
3. Подготовка пространства. Хирург удаляет межостистую связку между двумя соседними остистыми отростками, создавая место для имплантата.
4. Установка имплантата. С помощью специальных инструментов подбирается спейсер нужного размера и устанавливается в подготовленное пространство. Его положение контролируется с помощью рентгеновского аппарата (ЭОП).
5. Ушивание раны. После установки имплантата мышцы возвращаются на место, и рана послойно ушивается.

Благодаря малотравматичности методики пациент, как правило, может вставать и ходить уже в день операции или на следующее утро.

Восстановление после установки системы динамической фиксации

Период реабилитации после имплантации межостистого спейсера значительно короче, чем после обширных стабилизирующих операций. Большинство пациентов выписываются из стационара через 1–3 дня. Полное восстановление занимает от нескольких недель до нескольких месяцев и требует соблюдения определенных рекомендаций.

Основные этапы и правила восстановительного периода:

• Ранний период (первые 2–4 недели): основная задача — заживление раны и адаптация к имплантату. Рекомендуется ограничить длительное сидение, избегать наклонов и подъема тяжестей (более 3–5 кг). Показана дозированная ходьба, которая постепенно увеличивается по продолжительности.
• Поздний период (от 4 недель до 3 месяцев): начинается этап активной реабилитации. Назначается курс лечебной физкультуры (ЛФК), направленный на укрепление мышц спины и брюшного пресса. Можно постепенно возвращаться к привычной активности, но с осторожностью.
• Ограничения: в течение первых 3–6 месяцев следует избегать осевых нагрузок, прыжков, бега и видов спорта, связанных с резкими скручивающими движениями.

Положительный эффект от операции — уменьшение боли в ногах при ходьбе — многие пациенты ощущают уже в первые дни после вмешательства. Соблюдение рекомендаций врача и активное участие в реабилитационном процессе помогают закрепить результат и вернуться к полноценной жизни.

Возможные риски и осложнения

Несмотря на высокую безопасность и малотравматичность, установка межостистого спейсера, как и любое хирургическое вмешательство, сопряжена с определенными рисками. Важно понимать, что осложнения встречаются нечасто и большинство из них можно предотвратить при правильном планировании операции и отборе пациентов.

К специфическим осложнениям, связанным с данной методикой, относятся:

• Перелом остистого отростка. Наиболее частая проблема, особенно у пациентов с остеопорозом. Может потребовать удаления имплантата и проведения другой, более обширной операции.
• Миграция или смещение имплантата. Спейсер может сместиться из своего первоначального положения, что приведет к возобновлению симптомов.
• Субсиденция (проседание) имплантата. Внедрение имплантата в костную ткань остистого отростка.
• Отсутствие эффекта или рецидив симптомов. У некоторых пациентов облегчение может быть временным или недостаточным, что может быть связано с прогрессированием заболевания или неверно определенными показаниями.

Кроме того, существуют общие хирургические риски, такие как инфекция в области раны, образование гематомы, тромбоз глубоких вен. Тщательное предоперационное обследование и соблюдение техники операции сводят эти риски к минимуму.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника». Разработчик: Ассоциация нейрохирургов России. — 2021.
2. Продан А.И., Радченко В.А., Корж Н.А. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника. — Харьков: Основа, 2007. — 210 с.
3. Травма позвоночника и спинного мозга / под ред. Н.Е. Полищука, Н.А. Коржа, В.Я. Фищенко. — Киев: КНИГА-ПЛЮС, 2001. — 420 с.
4. Herkowitz H.N., Garfin S.R., Eismont F.J., Bell G.R., Balderston R.A. Rothman-Simeone and Herkowitz's The Spine. 7th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2018. — 2248 p.
5. North American Spine Society (NASS). Evidence-Based Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine Care: Diagnosis and Treatment of Degenerative Lumbar Spinal Stenosis. 2nd ed. — Burr Ridge, IL: NASS, 2011.