Определить показания к VNS-терапии для контроля сложных заболеваний

Определение показаний к VNS-терапии — ключевой этап, который позволяет понять, может ли этот метод нейростимуляции помочь в сложных случаях, когда другие виды лечения оказались неэффективны. Вагусная стимуляция (VNS) — это современный метод лечения, основанный на имплантации небольшого устройства, которое посылает мягкие электрические импульсы к блуждающему нерву. Это не лекарство и не операция по удалению очага заболевания, а способ модулировать активность мозга, чтобы уменьшить частоту и тяжесть приступов при эпилепсии или облегчить симптомы тяжелой депрессии. Решение о применении стимуляции блуждающего нерва всегда принимается командой специалистов после тщательной диагностики и оценки состояния пациента.

Что такое терапия стимуляцией блуждающего нерва

Терапия стимуляцией блуждающего нерва — это метод нейромодуляции, при котором специальный миниатюрный генератор, имплантируемый подкожно в области ключицы, посылает регулярные электрические сигналы на блуждающий нерв в области шеи. Блуждающий нерв (nervus vagus) — это длиннейший черепно-мозговой нерв, который связывает мозг со многими важными органами и играет ключевую роль в регуляции различных функций организма, включая настроение, судорожную активность и воспалительные процессы. Импульсы от генератора, передаваемые по нерву, достигают определенных областей мозга и помогают стабилизировать их работу, снижая патологическую нейронную активность. По своей сути, VNS-терапия действует как своего рода «кардиостимулятор для мозга», который помогает ему вернуться к более сбалансированному состоянию.

Основные показания к применению VNS-терапии

На сегодняшний день в мировой и российской клинической практике существуют два основных, официально одобренных показания для применения вагусной стимуляции. Этот метод используется для пациентов, у которых стандартные подходы к лечению не принесли желаемого результата.

• Фармакорезистентная эпилепсия. Это основное и наиболее изученное показание. Термин «фармакорезистентная» означает, что эпилепсия не поддается контролю с помощью медикаментов. VNS-терапия рассматривается как вариант для пациентов, которые перепробовали несколько противоэпилептических препаратов в адекватных дозах, но приступы продолжаются.
• Терапевтически резистентная депрессия. Это состояние, при котором симптомы тяжелого депрессивного расстройства не проходят, несмотря на применение нескольких курсов различных антидепрессантов, психотерапии и, в некоторых случаях, электросудорожной терапии (ЭСТ). Вагусная стимуляция в этом случае направлена на облегчение хронических и тяжелых симптомов депрессии.

Важно понимать, что стимуляция блуждающего нерва не является методом первой линии. Она предлагается только тогда, когда более традиционные и менее инвазивные методы исчерпали свои возможности.

Критерии отбора пациентов с эпилепсией

Для того чтобы пациент с эпилепсией был признан кандидатом на VNS-терапию, он должен соответствовать ряду строгих критериев. Это необходимо для обеспечения максимальной эффективности и безопасности лечения. Решение принимается на основе комплексной оценки.

Вот основные критерии для рассмотрения кандидатуры пациента:

• Подтвержденный диагноз фармакорезистентной эпилепсии. Это означает, что пациент безуспешно прошел лечение как минимум двумя-тремя правильно подобранными противоэпилептическими препаратами в максимально переносимых дозах.
• Невозможность проведения резективной хирургии. VNS-терапия часто является альтернативой для пациентов, у которых невозможно хирургически удалить эпилептический очаг. Это может быть связано с тем, что очагов несколько, они расположены в функционально значимых зонах мозга (например, отвечающих за речь или движение) или их точную локализацию не удается определить.
• Тип приступов. Метод наиболее эффективен при фокальных (парциальных) приступах, однако может рассматриваться и при некоторых типах генерализованных приступов.
• Возраст. Стимуляция блуждающего нерва одобрена для применения как у взрослых, так и у детей (обычно с 4 лет), страдающих рефрактерной эпилепсией.
• Отсутствие противопоказаний. Пациент не должен иметь состояний, которые делают процедуру невозможной или опасной.

Критерии отбора пациентов с резистентной депрессией

Показания для применения вагусной стимуляции при депрессии также очень строгие и касаются только самых тяжелых и затяжных случаев. Этот метод не предназначен для лечения легких или умеренных форм депрессивных расстройств.

Ключевые критерии для пациентов с депрессией включают:

• Диагноз тяжелого депрессивного расстройства. Речь идет о хроническом (длительностью более 2 лет) или рекуррентном (повторяющемся) течении заболевания.
• Неэффективность стандартных методов лечения. Кандидатом может стать пациент, который прошел лечение как минимум четырьмя различными видами терапии (например, несколько курсов антидепрессантов из разных групп, психотерапия), но не достиг стойкой ремиссии.
• Возраст. Обычно терапия рассматривается для взрослых пациентов (старше 18 лет).
• Стабильное состояние. Пациент должен быть способен участвовать в процессе лечения и последующего наблюдения, не имея активных психотических симптомов или суицидальных намерений, требующих неотложной госпитализации.

Противопоказания: кому не подходит стимуляция блуждающего нерва

Несмотря на свою эффективность в сложных случаях, VNS-терапия подходит не всем. Существует ряд абсолютных и относительных противопоказаний, которые необходимо исключить перед принятием решения об операции. Тщательная оценка позволяет минимизировать риски и избежать осложнений.

Для наглядности основные противопоказания представлены в таблице.

Процесс оценки кандидата на вагусную стимуляцию

Путь к установке системы для вагусной стимуляции — это не одномоментное решение, а многоэтапный процесс, в котором участвует команда врачей. Цель этого процесса — убедиться, что VNS-терапия является наиболее подходящим и безопасным вариантом для конкретного пациента.

1. Первичная консультация. Все начинается с консультации у профильного специалиста — эпилептолога или психиатра, который оценивает историю болезни, предыдущее лечение и определяет, есть ли в принципе основания рассматривать VNS-терапию.
2. Комплексное обследование. Если первоначальная оценка положительная, назначается ряд исследований. При эпилепсии это, как правило, длительный видео-ЭЭГ-мониторинг для точной регистрации приступов, МРТ головного мозга для исключения структурных патологий, которые можно лечить хирургически, и консультация нейропсихолога. При депрессии проводится тщательная психиатрическая оценка.
3. Мультидисциплинарный консилиум. Окончательное решение принимается на консилиуме с участием невролога-эпилептолога, нейрохирурга, психиатра и других специалистов. Команда совместно анализирует все данные, взвешивает потенциальную пользу и риски и только после этого выносит заключение о целесообразности проведения VNS-терапии.

Такой тщательный подход гарантирует, что к этому методу лечения прибегают только те пациенты, для которых он может принести реальную пользу, улучшив качество жизни и контроль над заболеванием.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей» / Разработчик: Общероссийская общественная организация «Ассоциация нейрохирургов России». — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
2. Неврология: национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
3. Youmans and Winn Neurological Surgery / ed. by H. Richard Winn. — 8th ed. — Elsevier, 2022. — Vol. 1–4.
4. Fisher R. S., Eggleston K. S. Vagus nerve stimulation for epilepsy // Handbook of Clinical Neurology. — 2015. — Vol. 129. — P. 395–408.
5. Kwan P., Arzimanoglou A., Berg A. T., et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies // Epilepsia. — 2010. — Vol. 51(6). — P. 1069–1077.