Как проходит операция по удалению аденомы гипофиза через нос: все этапы

Удаление аденомы гипофиза, расположенной в глубине головного мозга, является сложной, но в то же время одной из наиболее эффективных методик лечения этого заболевания. Современная нейрохирургия чаще всего использует транссфеноидальный доступ, то есть операция проводится через нос, что значительно снижает травматичность и ускоряет восстановление. Этот метод позволяет нейрохирургам достичь опухоли, минуя жизненно важные структуры мозга и не оставляя внешних рубцов. Понимание каждого этапа операции по удалению аденомы гипофиза помогает пациентам и их близким чувствовать себя более уверенно и снижает уровень тревоги перед предстоящим лечением.

Подготовка к транссфеноидальному удалению аденомы гипофиза

Предоперационная подготовка к транссфеноидальной аденомэктомии является важнейшим этапом, который определяет безопасность и успех всего вмешательства. В этот период проводится тщательная диагностика и оценка общего состояния здоровья пациента, чтобы исключить возможные риски и оптимизировать условия для хирургического лечения. Ключевые аспекты предоперационной подготовки включают:

• Комплексное обследование: Проводится ряд лабораторных анализов (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, анализы на инфекции), инструментальных исследований (электрокардиограмма, рентгенография органов грудной клетки) для оценки состояния сердца, легких и других систем организма. Эти исследования помогают выявить сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на ход анестезии и операции.
• Гормональный статус: Обязательно определение уровня гормонов, вырабатываемых гипофизом и другими эндокринными железами. Это необходимо для понимания функциональной активности аденомы гипофиза и для планирования последующей гормональной терапии, если это потребуется. В некоторых случаях, при гормонально активных аденомах, может потребоваться медикаментозная подготовка для снижения уровня гормонов перед операцией.
• Консультации специалистов: Помимо нейрохирурга, пациент обязательно консультируется с эндокринологом, анестезиологом, оториноларингологом. Оториноларинголог оценивает состояние носовых ходов и околоносовых пазух, чтобы убедиться в возможности безопасного доступа через нос. Анестезиолог подробно объясняет процесс обезболивания, оценивает риски и выбирает наиболее подходящий вид анестезии.
• Прекращение приема некоторых препаратов: За несколько дней до операции может потребоваться отмена препаратов, влияющих на свертываемость крови (например, аспирин, антикоагулянты), чтобы минимизировать риск кровотечения во время вмешательства. Врач обязательно проинформирует вас об этом заранее.
• Психологическая подготовка: Понимание предстоящих этапов помогает снизить тревогу. Врачи подробно объясняют ход операции, возможные ощущения и процесс восстановления. Не стесняйтесь задавать любые вопросы, которые вас беспокоят.

Эта тщательная подготовка позволяет врачам составить индивидуальный план лечения и максимально обезопасить пациента.

Анестезия и обеспечение комфорта во время операции

Комфорт и безопасность пациента во время операции по удалению аденомы гипофиза через нос обеспечиваются благодаря общей анестезии. Цель анестезиолога – погрузить пациента в состояние глубокого сна, при котором полностью отсутствует болевая чувствительность, мышечное напряжение и сознание. Процесс анестезии включает:

• Введение в анестезию: Пациент находится в операционной на специальном столе. Анестезиолог устанавливает внутривенный катетер для введения лекарственных препаратов. Далее вводятся препараты, которые вызывают сон и обезболивание. Это происходит очень быстро, и пациент засыпает, не испытывая дискомфорта.
• Интубация трахеи: После наступления глубокого сна, через рот в трахею аккуратно вводится специальная трубка (интубационная трубка). Через эту трубку подается смесь газов, поддерживающая анестезию, и осуществляется искусственная вентиляция легких. Это необходимо для обеспечения стабильного дыхания и контроля над газообменом в течение всей операции. Пациент не ощущает трубку, так как находится под наркозом.
• Мониторинг жизненно важных показателей: В течение всего хирургического вмешательства анестезиолог непрерывно контролирует артериальное давление, частоту сердечных сокращений, насыщение крови кислородом, температуру тела и другие важные параметры. Это позволяет оперативно реагировать на любые изменения и поддерживать стабильное состояние пациента.
• Положение пациента: Пациента укладывают на операционный стол на спину, голова фиксируется в специальном положении, чтобы обеспечить оптимальный доступ к носовым ходам для хирурга.

Современные анестезиологические препараты и методы мониторинга делают общую анестезию максимально безопасной и контролируемой, позволяя нейрохирургам полностью сосредоточиться на удалении аденомы.

Формирование хирургического доступа через нос

Транссфеноидальный подход к удалению аденомы гипофиза является предпочтительным методом благодаря его малоинвазивности. Формирование доступа через нос — это ключевой этап, требующий высокой точности и мастерства хирурга. Этапы создания доступа выглядят следующим образом:

1. Эндоскопический контроль: Операция начинается с введения тонкого эндоскопа (гибкой трубки с видеокамерой и источником света) в одну из ноздрей. Это позволяет хирургу получить увеличенное, детализированное изображение внутренних структур носа и околоносовых пазух на мониторе. Использование эндоскопа обеспечивает превосходную визуализацию и минимизирует повреждение окружающих тканей.
2. Освобождение носовой перегородки: Нейрохирург аккуратно отводит слизистую оболочку носовой перегородки от хрящевой и костной основы. Этот маневр создает пространство для инструментов и позволяет добраться до задних отделов носовой полости.
3. Доступ к клиновидной пазухе: Следующий шаг – это получение доступа к клиновидной пазухе, которая представляет собой воздушную полость, расположенную в основании черепа, непосредственно под гипофизом. Хирург вскрывает переднюю стенку клиновидной пазухи, используя специальные инструменты. Современные методы, такие как нейронавигация, могут использоваться для дополнительной точности, особенно в сложных анатомических случаях.
4. Открытие турецкого седла: После вскрытия клиновидной пазухи хирург видит костное образование, называемое турецким седлом, в котором расположен гипофиз и, соответственно, аденома. С помощью тонких инструментов нейрохирург осторожно вскрывает костную стенку турецкого седла и твердую мозговую оболочку, которая его покрывает. Этот этап открывает прямой доступ к аденоме.

Важно понимать, что весь этот процесс выполняется через естественные анатомические пути, без разрезов на лице, что обеспечивает отличный косметический результат и значительно сокращает период восстановления.

Микрохирургическое удаление аденомы гипофиза

После формирования доступа начинается основной этап – непосредственно удаление аденомы гипофиза. Этот процесс требует максимальной точности, так как гипофиз находится в непосредственной близости от важных анатомических структур, таких как зрительные нервы и крупные кровеносные сосуды головного мозга. Как правило, удаление аденомы происходит следующим образом:

• Визуализация опухоли: Через открытый доступ нейрохирург использует высокоразрешающий эндоскоп и, при необходимости, микроскоп, чтобы получить четкое, увеличенное изображение аденомы. Это позволяет точно определить границы опухоли и ее взаимоотношение с окружающими здоровыми тканями гипофиза.
• Осторожное разделение и резекция: С помощью микрохирургических инструментов хирург аккуратно отделяет аденому от здоровой ткани гипофиза. Цель – максимально полно удалить опухоль, при этом сохранив здоровый гипофиз и не повредив прилегающие структуры. В зависимости от размера, консистенции и расположения аденомы, удаление может проводиться по частям.
• Контроль за кровотечением: В ходе операции используется коагуляция (прижигание) мелких сосудов для предотвращения кровотечения. Постоянный контроль над гемостазом (остановкой кровотечения) является критически важным для безопасности пациента.
• Использование нейронавигации и интраоперационного МРТ/КТ: В некоторых современных клиниках применяются системы нейронавигации, которые, по аналогии с GPS, показывают точное положение инструментов в пространстве относительно структур мозга. В сложных случаях может использоваться интраоперационная магнитно-резонансная томография или компьютерная томография, чтобы убедиться в полном удалении аденомы непосредственно во время операции, не дожидаясь послеоперационных обследований. Это значительно повышает радикальность удаления и снижает риск рецидива.
• Промывание и осмотр: После удаления основной массы аденомы полость тщательно промывается физиологическим раствором, и хирург внимательно осматривает операционное поле, чтобы убедиться в отсутствии остаточных фрагментов опухоли и надежности гемостаза.

Этот этап является кульминацией операции, и благодаря современным технологиям и опыту нейрохирургов удается достичь высокого процента полного удаления аденом гипофиза.

Восстановление целостности и завершение процедуры

После успешного удаления аденомы гипофиза нейрохирург приступает к этапу восстановления целостности тканей. Этот шаг крайне важен для предотвращения послеоперационных осложнений, таких как истечение спинномозговой жидкости (ликворея) и обеспечение нормального заживления. Действия хирурга включают:

1. Закрытие дефекта твердой мозговой оболочки: После удаления аденомы остается дефект в твердой мозговой оболочке и костной стенке турецкого седла. Для герметичного закрытия этого дефекта используются различные биологические материалы. Часто это фрагмент собственной мышцы или жировой ткани пациента (обычно берется небольшой кусочек из бедра или живота), а также фасция (соединительная ткань). Эти ткани размещаются таким образом, чтобы надежно изолировать полость черепа от околоносовых пазух. Иногда дополнительно используются специальные биосовместимые клеи или синтетические материалы.
2. Заполнение клиновидной пазухи: Клиновидная пазуха, через которую осуществлялся доступ, также может быть частично заполнена жировой тканью или другим рассасывающимся материалом. Это помогает создать опору для герметизирующего материала, стабилизировать область операции и предотвратить развитие послеоперационных гематом или инфекций.
3. Введение носовых тампонов: После закрытия внутренних структур в носовые ходы осторожно вводятся мягкие тампоны. Эти тампоны выполняют несколько функций: они оказывают легкое давление на слизистую оболочку носа, предотвращая кровотечение, и поддерживают ткани в правильном положении, способствуя заживлению. Тампоны обычно пропитаны антисептическими или кровоостанавливающими средствами.
4. Завершение и пробуждение: После установки тампонов и окончательного контроля операционного поля хирургические инструменты извлекаются. Анестезиолог начинает выводить пациента из наркоза. Этот процесс постепенный и контролируемый, чтобы пациент проснулся максимально комфортно.

Благодаря тщательному восстановлению тканей минимизируются риски осложнений, и создаются оптимальные условия для быстрого и полноценного восстановления пациента после удаления аденомы.

Непосредственный послеоперационный период в стационаре

После завершения операции по удалению аденомы гипофиза наступает непосредственный послеоперационный период, который крайне важен для мониторинга состояния пациента и предотвращения ранних осложнений. Этот этап начинается сразу после пробуждения пациента от анестезии и длится первые несколько дней пребывания в стационаре. Что ожидать в этот период:

• Палата интенсивной терапии (ПИТ): Сразу после операции пациент обычно переводится в палату интенсивной терапии или реанимации. Здесь осуществляется круглосуточный мониторинг жизненно важных функций: артериального давления, пульса, частоты дыхания, насыщения крови кислородом, уровня сознания. Медперсонал также следит за наличием выделений из носа, признаками кровотечения или ликвореи.
• Ощущения и дискомфорт: После пробуждения пациент может испытывать общую слабость, тошноту (часто вследствие анестезии), головную боль, заложенность носа из-за тампонов. Возможно легкое чувство першения в горле из-за интубационной трубки. Вся необходимая обезболивающая и противорвотная терапия будет назначена.
• Контроль гормонального статуса: Важным аспектом является регулярный контроль уровня гормонов, таких как кортизол и антидиуретический гормон. После операции функция гипофиза может временно нарушаться. Это проявляется в виде несахарного диабета (частое мочеиспускание и сильная жажда) или недостаточности надпочечников. При необходимости назначается заместительная гормональная терапия.
• Удаление носовых тампонов: Носовые тампоны, установленные во время операции, обычно удаляют через 1-3 дня. После их удаления дыхание через нос значительно улучшается, но может оставаться некоторая отечность и заложенность. Важно избегать сморкания и чихания с закрытым ртом, чтобы не создавать избыточное давление в носовых пазухах.
• Начало активизации: Как только состояние пациента стабилизируется, его начинают постепенно активизировать. Уже в первые сутки, под присмотром медицинского персонала, можно вставать, сидеть в кровати, а затем и ходить. Ранняя активизация способствует более быстрому восстановлению и профилактике осложнений.
• Наблюдение за выделениями: Медперсонал тщательно следит за характером выделений из носа. Прозрачные, водянистые выделения могут указывать на ликворею (истечение спинномозговой жидкости), что является серьезным осложнением и требует немедленного вмешательства.

Длительность пребывания в стационаре после операции по удалению аденомы гипофиза обычно составляет 5-7 дней, в зависимости от индивидуальных особенностей восстановления и отсутствия осложнений. За этот период врачи убеждаются в стабильности состояния пациента и дают подробные рекомендации по дальнейшему восстановлению дома.

Список литературы

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник для студентов медицинских вузов. — М.: Медицинское информационное агентство, 2018. — 432 с.
2. Кадашев Б.А., Кутин М.А. Хирургическое лечение аденом гипофиза // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2014. — № 6. — С. 83–92.
3. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению аденом гипофиза. Российская ассоциация эндокринологов. — М., 2017.
4. Melmed S., Casanueva F.F., Hoffman A.R., et al. Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. — 2011. — Vol. 96, № 2. — P. 273–288.
5. Laws E.R. Jr., Vance M.L., Cosman F., et al. Pituitary Adenomas: An Interdisciplinary Approach to Diagnosis and Management. — Lippincott Williams & Wilkins, 2011. — 352 p.