Транскраниальный доступ: когда он лучше транссфеноидальной хирургии

При столкновении с диагнозом, требующим нейрохирургического вмешательства, таким как опухоль головного мозга, перед пациентом и врачами встает множество вопросов. Одним из ключевых является выбор оптимального хирургического доступа. Транскраниальный доступ (ТКД) и транссфеноидальная хирургия (ТССХ) — два основных метода, используемых для удаления новообразований, особенно расположенных в основании черепа и области гипофиза. Каждый из них имеет свои уникальные особенности, показания и преимущества. Понимание того, когда транскраниальный доступ предпочтительнее транссфеноидальной хирургии, критически важно для определения наиболее эффективного и безопасного плана лечения, направленного на максимально полное удаление патологии с минимальными рисками для здоровья и качества жизни пациента.

Что такое транскраниальный доступ и его основные особенности

Транскраниальный доступ, или краниотомия, является традиционным и широко используемым методом в нейрохирургии, который предполагает формирование небольшого отверстия в черепе (трепанация) для получения прямого доступа к головному мозгу и расположенным внутричерепным новообразованиям. Этот подход позволяет нейрохирургу визуализировать патологический очаг непосредственно, используя микроскоп или эндоскоп, и провести его удаление. Суть транскраниального доступа заключается в создании так называемого "окна" в костной структуре черепа, через которое хирург может добраться до целевой области. После удаления опухоли или выполнения другой необходимой манипуляции костный фрагмент обычно возвращается на место и фиксируется специальными пластинами. Основная ценность транскраниальной хирургии заключается в возможности широкого обзора операционного поля, что особенно важно при больших, сложных или глубоко расположенных опухолях, а также при наличии кистозных компонентов или значительном инвазивном росте. ТКД позволяет работать с новообразованиями, которые распространяются за пределы области турецкого седла — костного образования, где расположен гипофиз, — или имеют сложную анатомию.

Транссфеноидальная хирургия: когда применяется этот метод

Транссфеноидальная хирургия (ТССХ) — это малоинвазивный хирургический метод, используемый преимущественно для удаления опухолей гипофиза и других новообразований, расположенных в турецком седле и околоселлярной области. В отличие от транскраниального доступа, ТССХ не требует вскрытия черепа. Хирург получает доступ к опухоли через естественные носовые ходы и клиновидную пазуху, достигая турецкого седла. Данный метод может выполняться как с помощью операционного микроскопа (микрохирургическая транссфеноидальная аденомэктомия), так и с использованием эндоскопа (эндоскопическая трансназальная транссфеноидальная хирургия). Основные преимущества транссфеноидальной хирургии включают малоинвазивность, отсутствие видимых шрамов, сокращенный период госпитализации и более быстрое восстановление после операции. Этот метод является золотым стандартом для большинства аденом гипофиза, особенно если они не имеют значительного распространения за пределы турецкого седла. Он позволяет эффективно удалять небольшие и средние опухоли, восстанавливать гормональный баланс и устранять симптомы сдавления зрительных нервов.

Ключевые факторы выбора: когда транскраниальный доступ предпочтительнее транссфеноидальной хирургии

Решение о выборе между транскраниальным доступом и транссфеноидальной хирургией принимается индивидуально для каждого пациента и зависит от ряда критически важных факторов. Выбор определяется не только размером новообразования, но и его расположением, анатомическими особенностями, гистологическим типом опухоли и наличием ранее проведенных вмешательств. Существуют конкретные ситуации, когда транскраниальный доступ обеспечивает лучшую визуализацию и более радикальное удаление опухоли, превосходя возможности транссфеноидального подхода. Ниже представлены основные критерии, по которым ТКД может быть предпочтительнее ТССХ:

• Размер и тип опухоли

  Когда новообразование имеет значительные размеры, превышающие 3–4 см, или его объем не позволяет адекватно удалить его через ограниченное поле транссфеноидального доступа, предпочтение отдается транскраниальному вмешательству. Это особенно актуально для макроаденом гипофиза, которые разрослись в боковые отделы или проросли в соседние структуры.

• Расположение и распространение новообразования

  Если опухоль имеет эктопическое (нетипичное) расположение, например, находится за пределами турецкого седла, в передней или средней черепной ямке, или распространяется в такие области, как супраселлярное пространство, III желудочек мозга, латерально в кавернозные синусы, для нее также будет выбран транскраниальный доступ. ТССХ имеет ограничения в обзоре и возможности работы с опухолями, расположенными далеко от средней линии или в труднодоступных для трансназального доступа местах.

• Взаимодействие с соседними структурами

  В случаях, когда опухоль тесно прилегает к важным сосудистым или нервным структурам (например, к артериям Виллизиева круга, зрительным нервам или черепным нервам) и требует деликатного отсоединения или восстановления этих структур, транскраниальный доступ обеспечивает более широкий обзор и возможность манипуляций. Это позволяет хирургу с большей точностью оценить взаимоотношение опухоли с окружающими тканями, минимизируя риск их повреждения.

• Плотность и консистенция опухоли

  Некоторые опухоли, например, фиброзные аденомы или те, которые имеют плотную консистенцию, могут быть сложными для удаления фрагментированием через транссфеноидальный доступ. Транскраниальная хирургия позволяет работать с опухолью единым блоком или более крупными фрагментами, что упрощает ее удаление и снижает риск рецидива.

• Наличие кистозных компонентов или некроза

  Новообразования со значительными кистозными или некротическими изменениями также могут быть сложнее для транссфеноидального удаления, особенно если кисты находятся в труднодоступных местах. ТКД дает возможность полноценно дренировать кисты и удалить их стенки.

• Предыдущие операции и анатомические изменения

  Если пациент уже перенес транссфеноидальную операцию, которая оказалась неполной или привела к рецидиву, повторное вмешательство через нос может быть затруднено из-за рубцовых изменений или изменения анатомии. В таких случаях, а также при анатомических особенностях, делающих ТССХ невозможной (например, выраженное искривление носовой перегородки или патология клиновидной пазухи), транскраниальный доступ может стать единственным эффективным решением.

В таблице ниже приведено сравнение показаний к Транскраниальному доступу и Транссфеноидальной хирургии для наглядности.

Подготовка к транскраниальному вмешательству: что важно знать

Подготовка к транскраниальному доступу является комплексным процессом, который включает тщательное медицинское обследование и психологическую поддержку. Цель подготовки – минимизировать риски операции и обеспечить максимально благоприятный исход. Вы должны быть готовы к детальному обследованию, которое может включать магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастированием, компьютерную томографию (КТ) для оценки костных структур, ангиографию для изучения сосудистой сети мозга, а также гормональные исследования (при подозрении на гормонально-активную опухоль гипофиза). Проводится общий анализ крови, биохимический анализ, коагулограмма и другие стандартные предоперационные тесты. Врач-анестезиолог также проведет оценку вашего состояния для выбора оптимального метода анестезии. Важным этапом является обсуждение с нейрохирургом всех деталей предстоящей операции, возможных рисков и ожидаемого результата. Вам будет предоставлена подробная информация о процедуре, и вы сможете задать все интересующие вопросы. За несколько дней до операции может потребоваться прекратить прием некоторых лекарственных препаратов, особенно тех, которые влияют на свертываемость крови (например, аспирин, нестероидные противовоспалительные средства). Также обычно рекомендуется воздержаться от приема пищи и жидкости за 6–8 часов до вмешательства. Психологическая подготовка не менее важна: открытое общение с врачами, поддержка близких, а иногда и консультация психолога помогут справиться с тревогой и страхом перед операцией.

Особенности послеоперационного периода и восстановления

После транскраниального доступа следует период восстановления, который требует внимательного наблюдения и реабилитационных мероприятий. Продолжительность и характер этого периода могут значительно варьироваться в зависимости от объема операции, общего состояния пациента и индивидуальных особенностей организма. Сразу после операции вы будете находиться в отделении интенсивной терапии, где специалисты будут круглосуточно контролировать жизненно важные функции. В этот период возможны головные боли, тошнота, слабость, которые купируются соответствующими медикаментами. Место операции будет защищено повязкой, а дренажи могут быть установлены для оттока жидкости. Постепенно вас переведут в общую палату, где начнется активная фаза восстановления. Важно как можно раньше начать активизироваться: сначала садиться, затем вставать и ходить под контролем медицинского персонала. Это помогает предотвратить осложнения, такие как пневмония и тромбоз. Реабилитация может включать занятия с физиотерапевтом, логопедом и нейропсихологом, если это необходимо. Полное восстановление может занять от нескольких недель до нескольких месяцев, и в этот период важно строго следовать всем рекомендациям врача, включая прием лекарств, ограничение физической активности и регулярные контрольные обследования.

Риски и возможные осложнения транскраниальной хирургии

Как любое серьезное хирургическое вмешательство, транскраниальный доступ сопряжен с определенными рисками и потенциальными осложнениями, о которых важно знать и которые необходимо обсудить с лечащим врачом. Несмотря на значительный прогресс в нейрохирургии и улучшение техники операций, исключить их полностью невозможно. К возможным осложнениям транскраниального доступа относятся следующие:

• Инфекционные осложнения

  Включают менингит (воспаление мозговых оболочек), энцефалит (воспаление вещества мозга) или инфекцию послеоперационной раны. Для их профилактики применяются антибиотики.

• Кровоизлияния

  Могут возникнуть как во время, так и после операции, что может потребовать дополнительного вмешательства.

• Отек мозга

  Воспалительная реакция, которая может привести к повышению внутричерепного давления и потребовать медикаментозного лечения.

• Нарушение функций нервной системы

  В зависимости от локализации опухоли и зоны вмешательства могут возникнуть временные или постоянные неврологические дефициты, такие как слабость в конечностях, нарушения речи, зрения, слуха, изменения чувствительности или когнитивные расстройства.

• Ликворея

  Утечка спинномозговой жидкости из операционной раны, требующая специального лечения.

• Эпилептические припадки

  Могут развиться как реакция на само хирургическое вмешательство или как следствие изменений в мозге.

• Тромбоэмболические осложнения

  Образование тромбов, например, в венах нижних конечностей, с риском их отрыва и миграции в легкие.

Современные технологии, такие как нейронавигация, интраоперационный нейромониторинг и микрохирургическая техника, значительно снижают частоту и тяжесть этих осложнений. Ваш нейрохирург подробно объяснит специфические риски, связанные именно с вашим случаем, и меры по их предотвращению.

Как происходит принятие решения о выборе хирургического доступа

Выбор наиболее подходящего хирургического доступа — транскраниального доступа или транссфеноидальной хирургии — это всегда результат мультидисциплинарного консилиума, включающего нескольких специалистов. Такое коллективное решение обеспечивает наиболее обоснованный и безопасный подход к лечению. В состав консилиума обычно входят:

• Нейрохирург

  Оценивает анатомию опухоли, ее расположение, размеры, взаимоотношение с окружающими структурами и технические возможности для каждого доступа.

• Нейроэндокринолог

  При наличии гормонально-активных опухолей гипофиза оценивает эндокринный статус пациента, влияние опухоли на гормональный фон и потенциальные риски.

• Радиолог

  Анализирует данные МРТ, КТ и других методов визуализации, чтобы предоставить максимально полную информацию о новообразовании.

• Офтальмолог

  Оценивает состояние зрительных функций, особенно при опухолях, сдавливающих зрительные нервы.

• Анестезиолог

  Оценивает общее состояние пациента и сопутствующие заболевания, чтобы определить оптимальный план анестезии и минимизировать риски во время операции.

После всестороннего анализа всех данных и обсуждения возможных подходов команда врачей приходит к единому решению, которое затем подробно обсуждается с пациентом и его родственниками. Пациент получает полную информацию о рекомендованном доступе, его преимуществах, возможных рисках и ожидаемых результатах, что позволяет ему принять осознанное решение относительно своего лечения. Ваша активная позиция и готовность задавать вопросы являются важной частью этого процесса.

Список литературы

1. Коновалов А.Н., Олюшин В.Е., Маряхин А.Д. Нейрохирургия. — М.: Авиаиздат, 2011. — 720 с.
2. Аденома гипофиза. Клинические рекомендации. Российская ассоциация нейрохирургов. — 2021.
3. Опухоли гипофиза. В кн.: Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринных заболеваний. — М., 2017. — Глава 5. — С. 121–160.
4. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. — 8th ed. — Thieme, 2016. — 1592 p.
5. Pituitary Society. Consensus Statement. Guidelines for the Management of Patients with Pituitary Adenomas. — 2021.