Виды трепанации черепа: резекционная и костно-пластическая методики

Трепанация черепа — это нейрохирургическая операция, которая заключается в создании временного или постоянного отверстия в костях черепной коробки для доступа к головному мозгу и его структурам. Сам термин может вызывать тревогу, однако важно понимать, что это отработанная процедура, которая позволяет хирургам устранять жизнеугрожающие состояния, такие как опухоли, гематомы или аневризмы. Существует два основных вида трепанации, которые фундаментально различаются по тому, что происходит с фрагментом кости черепа (костным лоскутом) после завершения основного этапа операции. Выбор между резекционной и костно-пластической методикой всегда основан на строгих медицинских показаниях и направлен на обеспечение максимальной безопасности и наилучшего исхода для пациента.

Что такое трепанация черепа и в чем ее суть

Если говорить просто, трепанация черепа — это создание «хирургического окна» в черепе. Нейрохирург аккуратно выпиливает фрагмент кости, который называется костным лоскутом, чтобы получить доступ к необходимой области головного мозга. Это позволяет проводить сложнейшие вмешательства: удалять новообразования, останавливать кровотечения, устранять сдавление мозга при травмах. После того как основная задача операции выполнена (например, удалена опухоль), хирург должен завершить вмешательство. Именно на этом этапе и возникает ключевое различие между двумя основными методиками — костно-пластической и резекционной трепанацией черепа.

Костно-пластическая трепанация: сохранение целостности черепа

Костно-пластическая трепанация черепа — это метод, при котором выпиленный костный лоскут после завершения всех манипуляций на мозге возвращается на свое прежнее место. Этот подход является «золотым стандартом» и используется в большинстве плановых нейрохирургических операций.

Почему это важно? Возвращение собственного костного фрагмента позволяет восстановить естественный каркас и защиту головного мозга. Костный лоскут фиксируется с помощью специальных миниатюрных титановых пластин и винтов, которые не вызывают реакции отторжения и не мешают проведению в будущем таких исследований, как магнитно-резонансная томография (МРТ). Со временем кость приживается, и целостность черепа практически полностью восстанавливается.

• Когда применяется: Этот метод выбирают, когда нет высокого риска развития выраженного отека головного мозга после операции. Это типично для планового удаления доброкачественных опухолей, клипирования аневризм, удаления некоторых видов гематом.
• Преимущества: Главное преимущество костно-пластической методики — сохранение анатомической целостности черепа. Это обеспечивает наилучшую защиту мозга, хороший косметический результат и избавляет от необходимости проведения повторной операции по закрытию дефекта черепа (краниопластики).
• Процесс: Хирург формирует костный лоскут, проводит основное вмешательство, а затем устанавливает лоскут на место и надежно закрепляет его. Кожа и мягкие ткани над ним ушиваются.

Резекционная трепанация черепа: когда кость необходимо удалить

Резекционная трепанация черепа (также известная как декомпрессивная краниэктомия) — это методика, при которой костный лоскут после операции не возвращается на место. Череп остается открытым (под кожей и мягкими тканями), и это не ошибка или осложнение, а осознанный и часто единственно верный шаг для спасения жизни пациента.

Основная цель резекционной трепанации — дать головному мозгу дополнительное пространство. При тяжелых черепно-мозговых травмах, обширных инсультах или после удаления крупных опухолей мозг может сильно отекать. Отек в замкнутом пространстве черепа приводит к катастрофическому росту внутричерепного давления (ВЧД), сдавлению жизненно важных центров и гибели пациента. Удаление костного лоскута позволяет отекающему мозгу «выйти» за пределы черепной коробки, что снижает ВЧД и дает шанс на выживание и восстановление.

• Когда применяется: Резекционная методика используется в экстренных ситуациях при тяжелых черепно-мозговых травмах, злокачественном отеке мозга, обширных внутричерепных гематомах, когда прогнозируется значительное повышение внутричерепного давления.
• Что происходит с костным лоскутом: Удаленный фрагмент кости может быть сохранен. Его либо помещают в специальный костный банк (криоконсервация), либо временно подшивают в подкожно-жировую клетчатку на животе пациента. Это позволяет использовать его позже для закрытия дефекта. Если сохранение невозможно, в будущем дефект закрывают с помощью импланта.
• Последствия: После такой операции в черепе остается костный дефект, который прикрыт только кожей и мышцами. Это требует от пациента соблюдения осторожности до момента проведения второй, плановой операции — краниопластики, в ходе которой дефект закрывается сохраненным костным лоскутом или искусственным материалом.

Сравнительная таблица методов трепанации

Для наглядного понимания различий между двумя подходами можно представить их ключевые характеристики в виде таблицы.

Как нейрохирург выбирает методику операции

Решение о выборе между костно-пластической и резекционной трепанацией черепа принимается нейрохирургом на основе множества факторов и всегда с приоритетом жизни и здоровья пациента. Этот выбор не зависит от желания врача или пациента, а диктуется исключительно клинической ситуацией.

Вот основные критерии, которые учитывает хирург:

• Причина вмешательства и его срочность. Плановые операции чаще позволяют выполнить костно-пластическую трепанацию, тогда как экстренные вмешательства при травмах часто требуют резекционной методики.
• Уровень внутричерепного давления (ВЧД). Если ВЧД до или во время операции высокое и есть риск его дальнейшего роста, выбор будет сделан в пользу резекционной трепанации.
• Наличие и прогноз отека головного мозга. На основании данных компьютерной томографии и оценки состояния мозга во время операции хирург прогнозирует, насколько сильно может развиться отек. При высоком риске костный лоскут не возвращают.
• Общее состояние пациента. Тяжесть состояния, наличие сопутствующих заболеваний также влияют на принятие решения.

Важно понимать, что иногда хирург может начать операцию как костно-пластическую, но в процессе, оценив состояние мозга, изменить тактику на резекционную. Это делается исключительно в интересах пациента для предотвращения грозных осложнений. Выбор методики — это ответственное врачебное решение, направленное на достижение наилучшего возможного результата в каждой конкретной ситуации.

Список литературы

1. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред. А. Н. Коновалова, Л. Б. Лихтермана, А. А. Потапова. — М.: Антидор, 2001. — Т. 2. — 675 с.
2. Нейрохирургия: практическое руководство / под ред. Б. В. Гайдара. — СПб.: Гиппократ, 2002. — 648 с.
3. Крылов В. В., Петриков С. С. Нейрореанимация: практическое руководство. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 432 с.
4. Carney N., Totten A. M., O'Reilly C., et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition // Neurosurgery. — 2017. — Vol. 80(1). — P. 6–15.
5. Greenberg M. S. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. — Thieme, 2019. — 1880 p.