Показания к трепанации черепа: когда операция является необходимостью

Основные показания к трепанации черепа — это критические состояния, при которых консервативное лечение невозможно или неэффективно и требуется прямой доступ к головному мозгу для устранения угрозы жизни или предотвращения необратимых неврологических нарушений. Решение о проведении краниотомии, как по-научному называется эта операция, всегда принимается взвешенно, на основе точных диагностических данных. Это не рутинная процедура, а серьезное вмешательство, цель которого — спасти жизнь пациента или сохранить функции его мозга.

Что такое краниотомия и почему ее назначают

Трепанация черепа, или краниотомия, — это нейрохирургическая операция, в ходе которой в костях черепа создается временное отверстие для доступа к внутричерепному пространству. Важно понимать, что это не самоцель, а единственный способ для хирурга добраться до очага проблемы: опухоли, гематомы, аневризмы или другой патологии. После выполнения всех необходимых манипуляций костный лоскут, как правило, возвращается на место (это называется костно-пластическая трепанация). В некоторых случаях, например при выраженном отеке мозга, костный дефект временно не закрывают, чтобы избежать сдавления мозговых структур (декомпрессивная трепанация черепа).

Главная причина, по которой назначается краниотомия, — это наличие внутри черепной коробки объемного процесса, который либо сдавливает мозг, либо несет риск его повреждения. Череп — это замкнутое, жесткое пространство. Любое дополнительное образование или скопление жидкости в нем приводит к повышению внутричерепного давления (ВЧД), что нарушает кровоснабжение мозга и может вызвать его смещение и вклинение в естественные отверстия черепа, что неминуемо ведет к гибели. Цель операции — убрать причину этого сдавления.

Экстренные и плановые показания: в чем разница

Все показания к проведению трепанации черепа можно разделить на две большие группы: экстренные и плановые. Это разделение зависит от скорости развития патологического процесса и степени угрозы для жизни пациента. Понимание этой разницы помогает осознать, почему в одних случаях операция проводится немедленно, а в других есть время на подготовку.

Для наглядности основные различия между экстренными и плановыми показаниями представлены в таблице.

Основные группы заболеваний, требующих краниотомии

Существует несколько ключевых патологических состояний, при которых трепанация черепа является основным методом лечения. Каждое из этих состояний создает уникальную угрозу для головного мозга, и операция направлена на ее нейтрализацию.

• Черепно-мозговые травмы (ЧМТ). Это самая частая причина экстренных краниотомий. В результате удара могут образовываться гематомы — скопления крови. Эпидуральные (над твердой мозговой оболочкой) и острые субдуральные (под твердой мозговой оболочкой) гематомы быстро увеличиваются в объеме, сдавливают мозг и требуют немедленного хирургического удаления. Также показанием являются вдавленные переломы черепа, когда костные отломки повреждают мозг или его оболочки.
• Опухоли головного мозга. Как доброкачественные, так и злокачественные новообразования по мере роста начинают занимать пространство внутри черепа. Это приводит к повышению ВЧД и появлению неврологических симптомов (головные боли, судороги, слабость в конечностях). Краниотомия выполняется для удаления опухоли (полного или частичного) или для взятия биопсии — небольшого фрагмента ткани для постановки точного диагноза.
• Сосудистые патологии. К ним относятся аневризмы (патологические выпячивания стенки артерии) и артериовенозные мальформации (АВМ) — врожденные клубки неправильно соединенных сосудов. Разрыв такой патологии вызывает кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт). Операция проводится для остановки кровотечения и удаления гематомы, а в плановом порядке — для «выключения» аневризмы или АВМ из кровотока с целью предотвращения их разрыва в будущем.
• Инфекционно-воспалительные процессы. Абсцесс мозга — это ограниченное скопление гноя внутри мозговой ткани. Без хирургического вмешательства он может прорваться, вызвав тотальное воспаление (вентрикулит, менингоэнцефалит) и гибель пациента. Трепанация черепа позволяет дренировать, то есть опорожнить, полость абсцесса.
• Тяжелый отек мозга. При некоторых состояниях (тяжелая ЧМТ, обширный инсульт) мозг сильно отекает. Когда медикаментозная терапия не помогает снизить критически высокое внутричерепное давление, выполняется декомпрессивная трепанация. Временное удаление участка кости черепа дает мозгу дополнительное пространство, предотвращая его гибель от сдавления.

Как принимается решение о необходимости трепанации черепа

Решение о проведении краниотомии — это результат тщательного анализа данных, который проводит команда специалистов во главе с нейрохирургом. Этот процесс не основан на одном симптоме или желании, а следует четкому алгоритму, направленному на обеспечение максимальной безопасности и пользы для пациента.

Процесс принятия решения включает несколько этапов:

1. Клиническая оценка. Невролог или нейрохирург оценивает состояние пациента: уровень сознания, наличие очаговых неврологических симптомов (нарушения речи, движений, чувствительности), признаки повышения ВЧД. В экстренной ситуации эта оценка происходит максимально быстро.
2. Нейровизуализация. Это ключевой этап. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют увидеть структуру мозга, точно определить расположение, размер и характер патологического процесса (гематома, опухоль, отек). Для оценки сосудистых патологий используется ангиография.
3. Сопоставление рисков. Хирург соотносит потенциальную пользу от операции с возможными рисками. В случае экстренных показаний риск бездействия (смерть или глубокая инвалидизация) несравнимо выше операционного риска. При плановой операции взвешиваются все «за» и «против», обсуждаются альтернативные методы лечения, если они существуют (например, лучевая терапия для некоторых опухолей).
4. Консилиум. В сложных или неоднозначных случаях решение принимается коллегиально на врачебном консилиуме с участием нейрохирургов, неврологов, анестезиологов и других специалистов.

Пациент или его законные представители всегда информируются о причинах, по которым рекомендуется операция, о ее целях, ожидаемых результатах и возможных рисках.

Что будет, если отказаться от операции при наличии показаний

Отказ от трепанации черепа при наличии прямых, особенно экстренных, показаний сопряжен с крайне высокими рисками для жизни и здоровья. Важно понимать, что в таких ситуациях операция — это не одна из опций, а единственный способ предотвратить катастрофу. Последствия отказа напрямую зависят от основного заболевания.

• При острой гематоме после ЧМТ: нарастающее сдавление мозга приведет к потере сознания, коме и смерти в течение нескольких часов или дней из-за дислокации и вклинения ствола мозга.
• При растущей опухоли: прогрессирование неврологического дефицита (паралич, слепота, потеря речи), развитие эпилептических приступов и в конечном итоге летальный исход из-за критического повышения внутричерепного давления.
• При неразорвавшейся аневризме: сохраняется постоянный риск ее разрыва, который происходит внезапно и в большинстве случаев приводит к тяжелому геморрагическому инсульту с высокой вероятностью смерти или глубокой инвалидизации.
• При абсцессе мозга: распространение инфекции, развитие сепсиса и необратимое повреждение мозговой ткани.

Таким образом, когда нейрохирург говорит о необходимости проведения краниотомии, это означает, что все другие возможности исчерпаны и только хирургическое вмешательство может устранить непосредственную угрозу для жизни и сохранить функции центральной нервной системы.

Список литературы

1. Клиническая нейрохирургия: в 3 т. / под ред. А. Н. Коновалова. — М.: Издательство НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко, 2018.
2. Клинические рекомендации «Черепно-мозговая травма» / Ассоциация нейрохирургов России. — 2022.
3. Youmans and Winn Neurological Surgery / ed. by H. Richard Winn. — 8th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2022.
4. Greenberg M. S. Handbook of Neurosurgery. — 10th ed. — Thieme, 2023.
5. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury / Brain Trauma Foundation. — 4th ed. — 2016.