Неврологический осмотр при ЧМТ: шкала комы Глазго и ее значение

Неврологический осмотр при черепно-мозговой травме (ЧМТ) — это ключевой этап диагностики, а шкала комы Глазго (ШКГ) является его фундаментальным инструментом. Она позволяет врачам быстро и, что самое главное, объективно оценить степень нарушения сознания у пациента. Это не просто набор цифр, а стандартизированный язык, понятный специалистам по всему миру, от бригады скорой помощи до нейрохирурга в операционной. Использование шкалы комы Глазго помогает определить тяжесть повреждения мозга, выбрать правильную тактику лечения и составить предварительный прогноз, что критически важно в первые часы после травмы.

Что такое шкала комы Глазго и почему она так важна при ЧМТ

Шкала комы Глазго (также известная как Glasgow Coma Scale, GCS) — это система оценки, разработанная в 1974 году в Институте неврологических наук Университета Глазго. Ее главная цель — дать универсальную и объективную оценку уровня сознания человека. До ее появления врачи часто использовали субъективные описания, такие как «заторможен», «в ступоре» или «вялый», что могло приводить к недопониманию между специалистами и затрудняло отслеживание состояния пациента в динамике.

При черепно-мозговой травме эта шкала незаменима по нескольким причинам:

• Объективность. ШКГ заменяет расплывчатые описания на четкую балльную систему. Сумма баллов от 3 до 15 однозначно характеризует состояние пациента.
• Стандартизация. Врач в любой точке мира, увидев в истории болезни запись «ШКГ 8», поймет, что речь идет о тяжелом повреждении мозга и коме. Это обеспечивает преемственность в лечении при передаче пациента от одной медицинской службы к другой.
• Прогностическая ценность. Начальная оценка по шкале комы Глазго, особенно в сочетании с данными компьютерной томографии (КТ), позволяет с определенной долей вероятности прогнозировать исход травмы.
• Основа для принятия решений. Уровень сознания по ШКГ является одним из ключевых критериев для определения тактики лечения. Например, пациенты с оценкой 8 баллов и ниже часто нуждаются в интубации трахеи и переводе на искусственную вентиляцию легких для защиты дыхательных путей.

Таким образом, шкала комы Глазго — это не просто диагностический инструмент, а краеугольный камень в ведении пациентов с черепно-мозговой травмой, который влияет на все последующие шаги врачей.

Из каких компонентов состоит оценка по ШКГ

Оценка по шкале комы Глазго формируется из суммы баллов по трем независимым параметрам. Каждый параметр оценивает определенную функцию центральной нервной системы. Врач оценивает наилучший ответ, который способен дать пациент.

Вот из чего складывается итоговый балл:

Итоговый балл является суммой лучших ответов по каждой из трех шкал. Например, если пациент не открывает глаза (1 балл), издает нечленораздельные звуки (2 балла) и нецеленаправленно отдергивает руку в ответ на болевой стимул (4 балла), его оценка по ШКГ будет E1V2M4, что в сумме составляет 7 баллов.

Как интерпретировать баллы по шкале комы Глазго

Суммарный балл по шкале комы Глазго позволяет классифицировать тяжесть черепно-мозговой травмы. Это первая, быстрая и очень важная стратификация, которая определяет дальнейшую маршрутизацию и интенсивность лечения пациента. Хотя каждый случай индивидуален, существуют общепринятые диапазоны для интерпретации.

Для удобства понимания, ниже приведена таблица с расшифровкой баллов:

Важно понимать, что балл по ШКГ — это не приговор. Это оценка состояния «здесь и сейчас». Она может и должна меняться в процессе лечения, и именно динамика этого показателя имеет огромное значение для врачей.

Процедура оценки: как врач проводит неврологический осмотр

Оценка по шкале комы Глазго — это стандартизированная процедура, которая выполняется по четкому алгоритму, чтобы минимизировать субъективность. Родственникам пациента может быть тяжело наблюдать за этим процессом, особенно когда применяются болевые стимулы, но каждое действие врача имеет свое диагностическое значение.

Осмотр всегда начинается с наименее инвазивных методов:

1. Наблюдение. Врач смотрит, открыты ли у пациента глаза спонтанно, пытается ли он говорить, двигается ли самостоятельно.
2. Вербальный стимул. Если спонтанной активности нет, врач обращается к пациенту громким, четким голосом. Задает простые вопросы: «Как вас зовут?», «Где вы находитесь?», «Откройте глаза», «Сожмите мою руку».
3. Болевой стимул. Если пациент не реагирует на голос, применяется центральный или периферический болевой стимул. Часто используется надавливание на надглазничную вырезку, грудину или на ногтевое ложе пальца. Это может вызывать беспокойство у наблюдающих, но важно понимать: реакция на болевой стимул — от целенаправленной попытки убрать источник боли до патологического сгибания или разгибания конечностей — дает врачу критически важную информацию о том, какие отделы головного мозга функционируют, а какие — нет.

Врач фиксирует наилучший полученный ответ по каждой из трех шкал (глаза, речь, движение) и суммирует баллы. Весь процесс занимает меньше минуты, но дает исчерпывающую информацию об уровне угнетения сознания.

Значение ШКГ в динамике: почему важен повторный осмотр

Одиночное измерение по шкале комы Глазго — это лишь моментальный снимок состояния пациента. При черепно-мозговой травме ситуация может меняться очень быстро, как в лучшую, так и в худшую сторону. Именно поэтому неврологический осмотр с оценкой по ШКГ проводится многократно, с определенными интервалами.

Динамическое наблюдение позволяет:

• Вовремя заметить ухудшение. Снижение балла по ШКГ даже на 1-2 пункта является грозным признаком. Это может свидетельствовать о нарастании внутричерепного отека, увеличении гематомы или развитии других осложнений. Такое изменение — сигнал к немедленному проведению повторной КТ головного мозга и, возможно, экстренному хирургическому вмешательству.
• Оценить эффективность лечения. Увеличение количества баллов по шкале комы Глазго, напротив, является положительным знаком. Это говорит о том, что проводимая терапия эффективна, и состояние пациента стабилизируется или улучшается.
• Скорректировать прогноз. Динамика состояния пациента в первые 24-72 часа после травмы имеет большое прогностическое значение. Положительная динамика по ШКГ значительно улучшает шансы на благоприятный исход.

Частота повторных оценок зависит от тяжести состояния пациента. В отделении интенсивной терапии у пациентов с тяжелой ЧМТ осмотр может проводиться каждый час или даже чаще.

Ограничения и особенности применения шкалы

Несмотря на свою универсальность и пользу, шкала комы Глазго имеет ряд ограничений. Важно учитывать факторы, которые могут исказить оценку и привести к неверной интерпретации состояния пациента. Опытный врач всегда принимает их во внимание.

К таким факторам относятся:

• Интубация трахеи. Если пациент подключен к аппарату ИВЛ, он не может говорить. В этом случае оценка речевой реакции невозможна, и к результату добавляется пометка «Т» (например, E2VTM4).
• Тяжелые травмы лица. Отек век или повреждение глазных нервов могут сделать невозможным открывание глаз, даже если сознание пациента не угнетено.
• Прием седативных препаратов или миорелаксантов. Лекарства, вводимые для лечения или транспортировки, могут угнетать сознание и двигательную активность, искусственно занижая балл по ШКГ.
• Алкогольное или наркотическое опьянение. Эти состояния сами по себе нарушают сознание и координацию, что может маскировать истинную тяжесть черепно-мозговой травмы.
• Шок или гипоксия. Недостаточное кровоснабжение или кислородное голодание мозга также угнетают его функции и влияют на оценку.
• Повреждение спинного мозга. Травма позвоночника может приводить к параличу, из-за чего двигательная реакция будет отсутствовать, даже если головной мозг не затронут.

Понимание этих нюансов позволяет врачам использовать шкалу комы Глазго максимально эффективно, комплексно оценивая состояние пациента с учетом всех сопутствующих факторов и данных других обследований.

Список литературы

1. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. и др. Черепно-мозговая травма: клиническое руководство. — М.: Антидор, 2001. — Т. 2. — 671 с.
2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология и нейрохирургия: Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — Т. 2. — 424 с.
3. Клинические рекомендации «Тяжелая черепно-мозговая травма». — Ассоциация нейрохирургов России, 2016.
4. Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale // The Lancet. 1974. Т. 2, № 7872. С. 81-84.
5. Carney N., Totten A.M., O'Reilly C. и др. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 4-е издание // Neurosurgery. 2017. Т. 80, № 1. С. 6-15.
6. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. 9-е издание. — Thieme, 2019. — 1880 с.