Можно ли жить со шванномой и не делать операцию: показания к наблюдению

Диагноз «шваннома» часто вызывает тревогу и множество вопросов, главный из которых — требуется ли немедленная операция. Шваннома, будучи доброкачественной опухолью нервной системы, не всегда требует агрессивного лечения. В некоторых случаях выжидательная тактика, или динамическое наблюдение, становится оптимальным решением, позволяя избежать рисков хирургического вмешательства при сохранении высокого качества жизни. Принятие решения о наблюдении зависит от множества факторов, включая размер и локализацию образования, наличие и выраженность симптомов, возраст и общее состояние здоровья пациента.

Что такое шваннома и почему возникает вопрос о наблюдении

Шваннома представляет собой доброкачественную опухоль, которая развивается из шванновских клеток — клеток, формирующих миелиновую оболочку вокруг периферических нервов. Эти образования могут локализоваться в различных частях тела, включая черепные нервы (наиболее часто – преддверно-улитковый нерв, вызывая вестибулярную шванному), спинномозговые нервные корешки или периферические нервы конечностей. Важно понимать, что шваннома не является злокачественной опухолью, то есть она не метастазирует и растёт относительно медленно. Именно эта доброкачественная природа и медленный рост шванномы часто позволяют рассмотреть вариант с наблюдением.

Вопрос о необходимости немедленной операции возникает не всегда, поскольку любое хирургическое вмешательство несёт в себе определённые риски, такие как повреждение нервов, кровотечение, инфекции или побочные эффекты наркоза. Если шваннома мала, не вызывает выраженных симптомов и не угрожает жизненно важным структурам, активное наблюдение может стать более безопасным и обоснованным выбором. Это позволяет избежать ненужных рисков, сохраняя при этом контроль над состоянием опухоли.

Когда наблюдение за шванномой является предпочтительной тактикой

Выжидательная тактика, или активное наблюдение, при шванноме (ШВ) — это обоснованный подход, когда риски операции перевешивают потенциальную пользу или когда опухоль не представляет непосредственной угрозы здоровью. Основная цель наблюдения за шванномой — контролировать её рост и развитие симптомов, не прибегая к инвазивным методам до тех пор, пока это безопасно. При этом существуют чёткие показания, при которых такой подход является предпочтительным.

Одним из ключевых факторов является размер опухоли: небольшие шванномы, особенно до 1,5–2 см, часто хорошо поддаются наблюдению. Также важно отсутствие или минимальная выраженность симптомов, когда шваннома не вызывает значительных функциональных нарушений или боли. При этом следует учитывать возраст пациента: у пожилых людей скорость роста шванномы обычно ниже, а сопутствующие заболевания могут увеличивать риски операции. Если опухоль не демонстрирует признаков быстрого роста на протяжении нескольких последовательных обследований, это также является благоприятным фактором для наблюдения.

Ниже приведены основные показания, при которых может быть рекомендована выжидательная тактика:

Решение о наблюдении всегда принимается коллегиально врачом и пациентом после тщательной оценки всех факторов и рисков.

Когда операция или другое активное лечение шванномы становится необходимым

Несмотря на доброкачественную природу, шваннома может потребовать активного лечения, если её поведение меняется или она начинает представлять угрозу для здоровья и качества жизни пациента. Переход от наблюдения к активному лечению, будь то хирургическое удаление или радиохирургия, является важным моментом в тактике ведения шванномы. Ключевыми факторами, указывающими на необходимость активного вмешательства, являются изменение размеров опухоли и усугубление симптомов.

Быстрый рост шванномы, подтверждённый на повторных обследованиях магнитно-резонансной томографии (МРТ), является одним из главных показаний к операции. Даже доброкачественная опухоль, активно увеличивающаяся в размерах, может сдавливать окружающие нервы и структуры мозга, приводя к необратимым повреждениям. Нарастание неврологических симптомов, таких как прогрессирующее снижение слуха, постоянные головокружения, нарушение равновесия, онемение, слабость в конечностях или сильная боль, также свидетельствует о необходимости пересмотра тактики. Эти симптомы указывают на то, что шваннома уже вызывает значительное воздействие на нервную систему.

Кроме того, локализация шванномы может играть решающую роль. Если опухоль расположена в критически важных областях, где её рост может быстро привести к тяжёлым осложнениям (например, стволовые структуры мозга или крупные нервные сплетения), активное лечение может быть рекомендовано даже при относительно небольших размерах. Молодой возраст пациента также может склонять к активному лечению, так как у таких пациентов шваннома имеет больше времени для роста и проявления симптомов в течение жизни, а долгосрочные риски наблюдения могут быть выше.

Ниже перечислены признаки, при которых активное лечение становится необходимым:

• Значительное или быстрое увеличение размеров шванномы по данным МРТ.
• Прогрессирующее ухудшение неврологических симптомов (например, нарастающая потеря слуха, головокружение, слабость в конечностях, выраженная боль).
• Появление новых, тревожных неврологических симптомов.
• Угроза компрессии жизненно важных структур головного или спинного мозга.
• Развитие гидроцефалии (скопление жидкости в головном мозге) вследствие обструкции ликворных путей.
• Желание пациента получить окончательное лечение, особенно при выраженной тревоге или дискомфорте от ожидания.
• Молодой возраст пациента, где ожидаемая продолжительность жизни может привести к значительному росту опухоли и более сложной операции в будущем.

При наличии этих показаний нейрохирург совместно с пациентом обсуждают наиболее подходящий метод лечения, будь то микрохирургическое удаление шванномы или её стереотаксическая радиохирургия.

Как происходит динамическое наблюдение за шванномой

Динамическое наблюдение за шванномой – это не пассивное ожидание, а активный, тщательно спланированный процесс контроля за состоянием опухоли и здоровьем пациента. Оно требует регулярных обследований и тесного взаимодействия с лечащим врачом. Цель такого наблюдения – своевременно выявить любые изменения, которые могут потребовать перехода к более активному лечению. Этот подход помогает избежать ненужных операций, но при этом обеспечивает безопасность пациента.

Ключевым инструментом в динамическом наблюдении является магнитно-резонансная томография (МРТ). С помощью МРТ с контрастированием врачи могут точно измерить размер шванномы, оценить её структуру и отследить динамику роста. Частота проведения МРТ определяется индивидуально, но обычно составляет раз в 6–12 месяцев в начале наблюдения, а затем, при стабильном состоянии, интервалы могут быть увеличены. Важно проходить обследования на одном и том же аппарате или в одной клинике, чтобы обеспечить сравнимость изображений.

Помимо инструментальных методов, обязательным компонентом наблюдения являются регулярные неврологические осмотры. Врач оценивает ваше общее неврологическое состояние, проверяет рефлексы, чувствительность, силу мышц, координацию и равновесие. Особое внимание уделяется тем функциям, которые потенциально могут быть затронуты шванномой. Например, при вестибулярной шванноме (поражении преддверно-улиткового нерва) проводятся тесты слуха (аудиометрия) и вестибулярные тесты для оценки равновесия и функции внутреннего уха.

Во время наблюдения также важно отслеживать появление или усиление любых симптомов. Пациентам рекомендуется вести дневник своих ощущений, фиксируя любые изменения в слухе, равновесии, появление новых болей, онемения или слабости. Эти данные помогут врачу в полной мере оценить динамику состояния. Психологическая поддержка также играет немаловажную роль, поскольку жизнь с диагнозом "шваннома", даже под наблюдением, может вызывать тревогу. Регулярное общение с врачом и понимание плана действий помогают снизить уровень стресса и улучшить качество жизни.

Потенциальные риски и преимущества выжидательной тактики при шванноме

Выбор между операцией и наблюдением при шванноме — это всегда компромисс между потенциальными рисками и ожидаемыми преимуществами каждого подхода. Понимание этих аспектов помогает пациентам принимать информированные решения о своей тактике лечения.

Преимущества выжидательной тактики

Преимущества наблюдения за шванномой заключаются в избежании непосредственных рисков, связанных с хирургическим вмешательством и наркозом.

• Избежание хирургических рисков: Отсутствие необходимости в инвазивной операции исключает риски кровотечения, инфекции, повреждения нервов, паралича или других неврологических осложнений, которые могут возникнуть во время операции.
• Сохранение качества жизни: Пациенты могут продолжать свою обычную деятельность без периода восстановления после операции, без болевого синдрома и дискомфорта, связанных с хирургическим вмешательством.
• Отсутствие анестезиологических рисков: Избегаются потенциальные осложнения, связанные с общей анестезией, что особенно важно для пожилых пациентов или людей с сопутствующими заболеваниями.
• Возможность выбора более эффективного лечения в будущем: Если шваннома начинает расти, современные методы радиохирургии (например, Гамма-нож или Кибер-нож) или усовершенствованные хирургические техники могут предложить лучшие результаты, чем те, что доступны на момент первоначальной диагностики.
• Психологический комфорт: Для некоторых пациентов знание о том, что операция не требуется немедленно, снижает уровень стресса и позволяет психологически подготовиться к возможному лечению в будущем.

Потенциальные риски наблюдения

Однако выжидательная тактика сопряжена с определёнными рисками, которые необходимо учитывать при принятии решения.

• Прогрессирование шванномы: Существует риск увеличения размеров шванномы, что может привести к усилению симптомов или сдавлению критически важных нервных структур.
• Нарастание симптомов: Даже при медленном росте шваннома может вызывать нарастание неврологических нарушений, таких как потеря слуха, головокружения, онемение или боль, которые могут стать необратимыми.
• Усложнение будущей операции: Если шваннома значительно увеличится в размерах, её хирургическое удаление в будущем может стать более сложным и рискованным, с потенциально худшим функциональным результатом.
• Психологический дискомфорт: Постоянное ожидание и необходимость регулярных обследований могут вызывать тревогу и стресс у некоторых пациентов, влияя на их качество жизни.
• Редкий риск малигнизации: Хотя шванномы почти всегда доброкачественные, крайне редко встречаются случаи их злокачественной трансформации, что подчёркивает важность регулярного контроля.

Каждый случай уникален, и решение о тактике лечения должно приниматься после всестороннего обсуждения всех "за" и "против" с опытным нейрохирургом, с учётом индивидуальных особенностей здоровья и предпочтений пациента.

Что делать, если шваннома начинает расти или появляются новые симптомы

Даже при тщательном динамическом наблюдении за шванномой (ШВ) может наступить момент, когда её поведение изменится. Если по результатам повторных магнитно-резонансных томограмм (МРТ) отмечается значительный рост шванномы или у вас начинают появляться новые, ранее отсутствовавшие симптомы, либо усиливаются уже имеющиеся, это является серьёзным поводом для пересмотра тактики лечения. Главное в этой ситуации — не паниковать, а действовать решительно и обдуманно.

Первым шагом должна быть незамедлительная консультация с вашим лечащим нейрохирургом. Он проведёт полный неврологический осмотр, проанализирует динамику МРТ-снимков и выслушает ваши жалобы. На основе этих данных будет принято решение о дальнейших действиях. Важно понимать, что появление новых или ухудшение существующих симптомов, таких как прогрессирующая потеря слуха, нарастающее головокружение, онемение лица или конечностей, или усиление боли, указывает на то, что шваннома начинает оказывать более выраженное давление на окружающие нервы и ткани.

В таких случаях обычно рассматриваются два основных варианта активного лечения:

• Микрохирургическое удаление шванномы. Это классический метод, который заключается в открытой операции для полного или частичного удаления опухоли. Современные нейрохирургические методики с использованием нейромониторинга и операционного микроскопа позволяют максимально точно и безопасно удалить шванному, минимизируя риск повреждения окружающих нервных структур.

• Радиохирургия (стереотаксическая радиохирургия). Этот метод предполагает использование высокофокусированного пучка радиации для уничтожения клеток опухоли без открытого хирургического вмешательства. Наиболее известные системы для радиохирургии — Гамма-нож и Кибер-нож. Радиохирургия часто применяется для небольших и средних по размеру шванном, особенно в труднодоступных местах, где хирургический риск высок. Целью радиохирургии является остановка роста шванномы или уменьшение её размеров.

Выбор между микрохирургическим удалением и стереотаксической радиохирургией зависит от многих факторов: размера и локализации шванномы, возраста пациента, его общего состояния здоровья, типа и выраженности симптомов, а также индивидуальных предпочтений. Нейрохирург подробно объяснит преимущества и риски каждого метода применительно к вашей конкретной ситуации. Важно не затягивать с принятием решения, поскольку своевременное вмешательство может предотвратить необратимые повреждения и значительно улучшить прогноз.

Список литературы

1. Коновалов А.Н., Олюшин В.Е., Захарова Н.Е. Нейрохирургия: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Усачев Д.Ю., Шкарубо А.Н., Кадашева А.Б. и др. Тактика лечения вестибулярных шванном: хирургия, радиохирургия, наблюдение // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2018. — Т. 82, № 6. — С. 5–18.
3. Исагулян Э.Д., Кадашева А.Б. Вестибулярные шванномы (диагностика, лечение, прогноз). М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2012.
4. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению опухолей центральной нервной системы / Ассоциация нейрохирургов России. М., 2014.