Лечение гидроцефалии эндоскопическим методом без установки шунта у детей и взрослых

Эндоскопическое лечение гидроцефалии без установки шунта представляет собой современный, минимально-инвазивный нейрохирургический подход, направленный на восстановление естественного оттока спинномозговой жидкости (ликвора) в головном мозге. В отличие от традиционного шунтирования, которое создает искусственный путь для дренирования жидкости с помощью имплантируемой системы, эндоскопические методики, такие как эндоскопическая третья вентрикулостомия (ЭТВ), устраняют саму причину нарушения циркуляции ликвора. Этот метод позволяет избежать пожизненной зависимости от шунта и связанных с ним осложнений, что делает его предпочтительным вариантом для многих пациентов — как детей, так и взрослых.

Что такое эндоскопическое лечение гидроцефалии и как оно работает

Суть эндоскопического лечения заключается в создании нового пути для оттока цереброспинальной жидкости внутри естественной ликворной системы мозга. Гидроцефалия, или «водянка головного мозга», часто возникает из-за блокады (окклюзии) на пути движения ликвора, который вырабатывается в желудочках мозга и должен свободно циркулировать и всасываться. При эндоскопической операции хирург использует тонкий инструмент — нейроэндоскоп, оснащенный камерой и светом, который вводится в желудочковую систему мозга через небольшое отверстие в черепе.

Основной и наиболее распространенной процедурой является эндоскопическая третья вентрикулостомия (ЭТВ). В ходе этой операции хирург создает небольшое отверстие (стому) в дне третьего желудочка мозга. Почему именно там? Это позволяет ликвору напрямую поступать в цистерны основания мозга, обходя место блокады (например, сужение Сильвиева водопровода). Таким образом, вместо имплантации инородного тела (шунта) для отвода жидкости восстанавливается ее физиологический, то есть естественный, путь циркуляции. Операция проводится под общим наркозом и является высокотехнологичным и малотравматичным вмешательством.

Показания к операции: кому подходит лечение без шунта

Эндоскопический метод подходит не для всех форм гидроцефалии. Ключевым фактором для успешного лечения является тип гидроцефалии. Этот метод наиболее эффективен при окклюзионной (несообщающейся) гидроцефалии, когда существует явное механическое препятствие на пути оттока ликвора. В случаях, когда нарушено всасывание ликвора (сообщающаяся гидроцефалия), эффективность эндоскопических методик ниже.

Основные показания для проведения эндоскопической третьей вентрикулостомии и других подобных вмешательств включают:

• Окклюзионная гидроцефалия, вызванная стенозом (сужением) водопровода мозга (Сильвиева водопровода). Это одна из самых частых причин для применения ЭТВ, особенно у детей.
• Опухоли головного мозга, которые сдавливают ликворные пути, например, в области задней черепной ямки или шишковидной железы.
• Кисты и другие объемные образования, блокирующие циркуляцию цереброспинальной жидкости.
• Дисфункция ранее установленной шунтирующей системы. В некоторых случаях эндоскопическая вентрикулостомия может стать альтернативой ревизии или замене шунта.
• Гидроцефалия после кровоизлияний или инфекций, если они привели к образованию спаек и блокаде ликворных путей.

Возраст пациента также играет роль. У детей старше 6–12 месяцев эффективность эндоскопической третьей вентрикулостомии значительно выше, чем у новорожденных, что связано с особенностями развития субарахноидальных пространств, отвечающих за всасывание ликвора. У взрослых пациентов с приобретенной окклюзионной гидроцефалией ЭТВ часто является методом выбора.

Сравнение с шунтированием: ключевые преимущества эндоскопического метода

Выбор между установкой шунта и эндоскопической операцией — одно из важнейших решений, которое принимается совместно с нейрохирургом. Хотя шунтирование спасло множество жизней, оно сопряжено с рядом пожизненных рисков. Эндоскопическое лечение лишено многих из этих недостатков. Для наглядности приведем сравнение двух подходов в таблице.

Как проходит подготовка и сама операция

Процесс лечения включает три основных этапа: тщательную дооперационную подготовку, само хирургическое вмешательство и послеоперационное наблюдение. Понимание каждого этапа помогает снизить тревожность и подготовиться к лечению.

Подготовка. Этот этап критически важен для успеха операции. Он включает:

• Нейровизуализацию. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является золотым стандартом. Она позволяет детально изучить анатомию желудочковой системы, определить точное место блокады и спланировать траекторию введения эндоскопа. Иногда дополнительно используется компьютерная томография (КТ).
• Консультации специалистов. Пациента осматривают нейрохирург, анестезиолог, а при необходимости — педиатр, офтальмолог (для оценки состояния глазного дна) и другие врачи.
• Лабораторные анализы. Стандартный набор анализов крови и мочи для оценки общего состояния здоровья и готовности к наркозу.

Ход операции. Вмешательство выполняется под общим наркозом. Нейрохирург делает небольшой разрез кожи (около 2–3 см) и фрезевое отверстие в кости черепа, обычно в лобной области. Через это отверстие в желудочек мозга аккуратно вводится нейроэндоскоп. Под визуальным контролем на мониторе врач проводит инструмент до дна третьего желудочка, где с помощью специальных микроинструментов формирует небольшое отверстие. После создания нового пути оттока ликвора, убедившись в отсутствии кровотечения, хирург извлекает эндоскоп, а рана послойно ушивается. Продолжительность операции обычно составляет от 30 до 60 минут.

Период восстановления и жизнь после операции

Восстановление после эндоскопического лечения гидроцефалии, как правило, проходит быстрее и легче, чем после установки шунта. Поскольку операция малотравматична, госпитализация редко превышает несколько дней.

Сразу после операции пациент находится в отделении интенсивной терапии или палате пробуждения под пристальным наблюдением для контроля жизненно важных функций и неврологического статуса. В первые дни могут наблюдаться головная боль или тошнота, которые купируются медикаментозно. Как правило, уже на следующий день разрешается вставать и передвигаться. Швы снимают на 7–10-й день. После выписки рекомендуется на несколько недель ограничить интенсивные физические нагрузки и избегать травм головы.

В долгосрочной перспективе ключевое значение имеет динамическое наблюдение. Пациенту необходимо будет проходить контрольные осмотры у нейрохирурга и делать МРТ для оценки проходимости созданной стомы и размеров желудочков мозга. Успешная эндоскопическая третья вентрикулостомия позволяет вернуться к полноценной жизни без ограничений, связанных с заболеванием.

Возможные риски и осложнения эндоскопической вентрикулостомии

Несмотря на высокую эффективность и малую инвазивность, эндоскопическая третья вентрикулостомия, как и любое нейрохирургическое вмешательство, сопряжена с определенными рисками. Важно открыто обсуждать их с лечащим врачом. Все осложнения можно разделить на интраоперационные (возникающие во время операции) и послеоперационные.

К основным возможным осложнениям относятся:

• Кровотечение. Повреждение сосудов во время манипуляций может вызвать внутрижелудочковое кровоизлияние. Риск минимизируется благодаря высокому качеству визуализации и опыту хирурга.
• Инфекционные осложнения. Менингит или вентрикулит — редкие, но серьезные осложнения, риск которых снижается за счет строжайшего соблюдения стерильности и профилактического введения антибиотиков.
• Повреждение нервных структур. Во время проведения эндоскопа и формирования стомы существует теоретический риск повреждения важных структур, таких как таламус, гипоталамус или базилярная артерия. Современные технологии навигации и опыт хирурга сводят этот риск к минимуму.
• Недостаточность или закрытие стомы. Созданное отверстие со временем может рубцеваться и закрываться, что приведет к рецидиву симптомов гидроцефалии. Это наиболее частое позднее осложнение, которое может потребовать повторной эндоскопической операции или установки шунтирующей системы.

Важно понимать, что частота серьезных осложнений при эндоскопической вентрикулостомии низка, и в руках опытной команды преимущества этого метода значительно перевешивают потенциальные риски для пациентов с подходящими показаниями.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гидроцефалия». Разработчик: Ассоциация нейрохирургов России. — 2021.
2. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. (ред.). Нейрохирургия: национальное руководство. В 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. — Thieme, 2019.
4. Cinalli G., Ozek M.M., Ruggiero C., Spennato P. (eds.). The Role of Endoscopy in Neurosurgery. — Springer, 2018.
5. Drake J.M., Kestle J.R., Tuli S. CSF shunts versus endoscopic third ventriculostomy for the treatment of hydrocephalus in infants // Clinical Neurosurgery. — 2000. — Vol. 47. — P. 396–402.