Лобная лобэктомия: специфика лечения эпилепсии лобной доли и результаты

Лобная лобэктомия — это нейрохирургическая операция, которая является одним из наиболее эффективных методов лечения фармакорезистентной эпилепсии лобной доли. Когда медикаментозная терапия не в силах справиться с приступами, именно хирургическое вмешательство может дать человеку шанс на жизнь без судорог и значительное улучшение ее качества. Суть операции заключается в точном удалении участка лобной доли головного мозга, который является источником патологической электрической активности, вызывающей эпилептические приступы. Решение о проведении такого серьезного вмешательства принимается только после всестороннего обследования и взвешивания всех потенциальных рисков и преимуществ.

Что такое лобная лобэктомия и когда она необходима

Лобная лобэктомия представляет собой резекцию, то есть удаление, части лобной доли головного мозга. Лобные доли — самые крупные отделы мозга, отвечающие за множество высших психических функций: планирование, принятие решений, контроль поведения, речь и произвольные движения. Эпилепсия, исходящая из этой области, часто проявляется сложными и разнообразными приступами, которые трудно поддаются контролю с помощью лекарств.

Основным и практически единственным показанием к проведению этой операции является фармакорезистентная лобная эпилепсия. Этот диагноз ставится в том случае, если приступы сохраняются, несмотря на адекватное лечение двумя или более правильно подобранными противоэпилептическими препаратами в максимальных переносимых дозах. Важно понимать, что операция — это не метод первого выбора. К ней прибегают тогда, когда исчерпаны возможности консервативной терапии, а продолжающиеся приступы значительно снижают качество жизни пациента, несут угрозу травматизма и препятствуют нормальному когнитивному и социальному развитию.

Ключевые этапы предоперационной подготовки

Успех лобной лобэктомии напрямую зависит от тщательности предоперационной диагностики. Ее главная цель — максимально точно определить расположение эпилептогенного очага (зоны, откуда начинаются приступы) и его соотношение с функционально значимыми зонами мозга. Это позволяет хирургу удалить только патологическую ткань, минимизируя риск неврологических нарушений. Комплексное обследование включает в себя несколько обязательных процедур.

Вот основные методы диагностики, которые используются для планирования операции:

• Видео-ЭЭГ-мониторинг. Это «золотой стандарт» в диагностике эпилепсии. Пациент проводит в клинике несколько дней, в течение которых ведется непрерывная запись электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и видео. Это позволяет сопоставить электрическую активность мозга с клиническими проявлениями приступов и точно определить их источник.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Высокопольная МРТ по специальному протоколу позволяет выявить структурные изменения в мозге, которые могут быть причиной эпилепсии, например, опухоли, пороки развития коры или рубцовые изменения.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ). Эти методы функциональной нейровизуализации помогают обнаружить зоны с измененным метаболизмом или кровотоком, что часто соответствует расположению эпилептогенного очага, даже если на МРТ нет видимых изменений.
• Нейропсихологическое тестирование. Углубленное обследование когнитивных функций (памяти, внимания, мышления, речи) помогает оценить исходное состояние пациента. Это критически важно для прогнозирования возможных послеоперационных изменений и планирования последующей реабилитации.

В некоторых сложных случаях может потребоваться инвазивный мониторинг с вживлением электродов непосредственно в ткань мозга для еще более точной локализации очага.

Как проходит операция по удалению части лобной доли

Хирургическое вмешательство проводится под общей анестезией. Нейрохирург выполняет краниотомию — вскрытие черепной коробки для получения доступа к головному мозгу. Используя данные предоперационного обследования и современные системы нейронавигации, врач с высокой точностью определяет границы участка лобной доли, подлежащего удалению.

Во время операции может применяться интраоперационный электрокортикографический мониторинг. На поверхность мозга устанавливаются специальные электроды для регистрации его электрической активности в реальном времени. Это помогает хирургу убедиться, что весь эпилептогенный очаг будет удален и при этом не будут затронуты критически важные функциональные зоны. После удаления патологической ткани костный лоскут возвращается на место и фиксируется, а мягкие ткани ушиваются. Длительность операции может составлять от 3 до 6 часов в зависимости от сложности случая.

Ожидаемые результаты и эффективность лобной лобэктомии

Результаты хирургического лечения лобной эпилепсии могут быть очень обнадеживающими, хотя они несколько скромнее, чем при операциях по поводу височной эпилепсии. Главная цель — полное прекращение приступов или их значительное урежение. Эффективность оценивается по международным шкалам, чаще всего по шкале Энджела (Engel). Полное избавление от приступов (класс I по шкале Энджела) достигается у 50–70% тщательно отобранных пациентов. Еще у части пациентов наблюдается существенное снижение частоты и тяжести приступов, что также является положительным результатом и значительно улучшает качество жизни.

Чтобы лучше понять возможные исходы, рассмотрим их в виде таблицы.

Возможные риски и последствия хирургического вмешательства

Лобная лобэктомия, как и любая нейрохирургическая операция, сопряжена с определенными рисками. Важно обсудить их с лечащим врачом и хирургом. Все риски можно разделить на общехирургические (кровотечение, инфекция, реакция на анестезию) и специфические неврологические, связанные с функцией лобных долей.

К специфическим последствиям могут относиться:

• Изменения в поведении и личности. Возможны такие проявления, как снижение инициативности, апатия или, наоборот, расторможенность и импульсивность. Современные техники и тщательное планирование минимизируют этот риск.
• Нарушения исполнительных функций. Могут возникнуть трудности с планированием, организацией деятельности, принятием решений и концентрацией внимания.
• Моторные нарушения. Временная или, в редких случаях, постоянная слабость в конечностях на противоположной от операции стороне.
• Речевые нарушения. Если операция проводится на доминантном (чаще левом) полушарии, существует риск возникновения трудностей с подбором слов или построением фраз.

Важно подчеркнуть, что команда специалистов делает все возможное для минимизации этих рисков. Решение об операции принимается только тогда, когда потенциальная польза от прекращения разрушительных эпилептических приступов значительно превышает возможные риски.

Жизнь после операции: реабилитация и долгосрочный прогноз

Послеоперационный период начинается в отделении интенсивной терапии, где пациент проводит 1–2 дня под пристальным наблюдением. Затем его переводят в общую палату нейрохирургического отделения. Пребывание в стационаре обычно длится от 7 до 14 дней. В раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться головные боли, слабость, отечность в области шва — это нормальные явления, которые купируются медикаментозно.

Реабилитация — важнейший этап на пути к восстановлению. С пациентом работает мультидисциплинарная команда, в которую могут входить невролог, нейропсихолог, логопед, физиотерапевт и эрготерапевт. Программа реабилитации составляется индивидуально и направлена на восстановление или компенсацию возможных нарушенных функций. Противоэпилептические препараты не отменяют сразу после операции. Вопрос о снижении дозировки или полной отмене лекарств решается лечащим врачом не ранее чем через 1–2 года после операции при условии полного отсутствия приступов.

Долгосрочный прогноз для многих пациентов благоприятный. Успешная операция позволяет не только избавиться от приступов, но и улучшить когнитивные функции, которые страдали из-за постоянной эпилептической активности и побочных эффектов лекарств. Это открывает новые возможности для социальной адаптации, обучения и профессиональной деятельности, возвращая человеку контроль над собственной жизнью.

Список литературы

1. Неврология. Национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
2. Клинические рекомендации «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
3. Карлов В. А. Эпилепсия у детей и взрослых, женщин и мужчин: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2019. — 896 с.
4. Engel J. Jr. Surgery for seizures // N Engl J Med. 1996. Vol. 334, № 10. P. 647–652.
5. Wiebe S., Blume W. T., Girvin J. P., Eliasziw M. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy // N Engl J Med. 2001. Vol. 345, № 5. P. 311–318. (Примечание: хотя исследование посвящено височной эпилепсии, оно является фундаментальной работой, доказавшей эффективность хирургического лечения эпилепсии в целом).
6. Rosenow F., Lüders H. Presurgical evaluation of epilepsy // Brain. 2001. Vol. 124, Pt 9. P. 1683–1700.