Лобэктомия теменной и затылочной долей: редкие операции при эпилепсии

Лобэктомия теменной и затылочной долей — это высокоспециализированные нейрохирургические операции, направленные на удаление участка коры головного мозга, который является источником эпилептических приступов. Такое вмешательство рассматривается как один из методов лечения фармакорезистентной эпилепсии — состояния, при котором приступы не поддаются контролю с помощью двух и более правильно подобранных противоэпилептических препаратов. Операции на этих долях проводятся реже, чем, например, на височной доле, из-за их критической роли в выполнении важных функций, таких как обработка сенсорной информации, зрение и пространственное восприятие. Однако для пациентов с четко локализованным эпилептогенным очагом именно в этих областях лобэктомия может стать единственным шансом на жизнь без приступов и значительное улучшение ее качества.

Что такое лобэктомия теменной и затылочной долей

Лобэктомия — это хирургическая процедура, в ходе которой производится резекция, то есть удаление определенной доли (лат. lobus) головного мозга или ее части. Когда речь идет о теменной или затылочной долях, операция направлена на устранение эпилептогенного очага — конкретной зоны мозговой ткани, генерирующей патологическую электрическую активность, которая и вызывает приступы. Цель вмешательства — не просто удалить аномальный участок, а сделать это с максимальным сохранением здоровых тканей и функций мозга.

Для понимания сути операции важно знать, за что отвечают эти доли:

• Теменная доля. Расположенная в верхней части полушарий, она является центром обработки сенсорной информации. Теменная доля отвечает за осязание, чувство боли, температуры, давления, а также за сложнейшие процессы: ориентацию в пространстве, координацию движений, навыки чтения, письма и счета.
• Затылочная доля. Находится в задней части мозга и является главным зрительным центром. Она обрабатывает всю информацию, поступающую от глаз, позволяя нам распознавать образы, цвета, лица и ориентироваться в окружающем мире.

Поскольку эти зоны функционально значимы, решение о проведении лобэктомии теменной или затылочной долей принимается только после исчерпывающего обследования, которое доказывает, что эпилептогенный очаг локализован именно там и его удаление принесет больше пользы, чем потенциальных рисков.

Когда рассматривается хирургическое вмешательство: ключевые показания

Хирургическое лечение эпилепсии, включая лобэктомию, не является методом первого выбора. К нему прибегают в строго определенных случаях, когда другие способы лечения оказались неэффективными. Основным критерием является установленный диагноз фармакорезистентной эпилепсии.

Вот основные показания для рассмотрения вопроса о проведении лобэктомии теменной или затылочной долей:

• Доказанная фармакорезистентность. Пациент испробовал как минимум два противосудорожных препарата в адекватных дозировках под контролем врача, но приступы продолжаются и существенно снижают качество жизни.
• Четкая локализация эпилептогенного очага. С помощью комплекса диагностических методов (видео-ЭЭГ-мониторинг, МРТ, ПЭТ) удалось точно определить, что источник приступов находится в пределах одной доли — теменной или затылочной.
• Структурная причина приступов. Часто очаг связан с видимыми на МРТ изменениями, такими как фокальная кортикальная дисплазия, доброкачественная опухоль (например, ганглиоглиома) или последствия травмы.
• Соответствие характера приступов локализации очага. Клинические проявления приступов (аура, двигательные или сенсорные симптомы) должны совпадать с предполагаемым расположением очага в теменной или затылочной доле.
• Возможность безопасного удаления. Самое главное условие — эпилептогенный очаг должен быть расположен так, чтобы его удаление не привело к тяжелому и неприемлемому неврологическому дефициту (например, полному параличу или потере речи).

Решение о проведении операции всегда принимается мультидисциплинарной командой, в которую входят эпилептолог, нейрохирург, нейропсихолог и другие специалисты.

Особенности и риски операций на теменной и затылочной долях

Лобэктомия теменной и затылочной долей сопряжена с определенными рисками, которые напрямую связаны с функциями этих областей мозга. Именно высокая функциональная значимость этих зон делает такие операции более редкими и технически сложными. Тщательная предоперационная диагностика направлена на то, чтобы минимизировать эти риски, но пациент и его семья должны быть о них полностью информированы.

Ниже в таблице представлены основные функции долей и возможные неврологические последствия их частичного удаления.

Помимо специфических рисков, существуют и общие для любой нейрохирургической операции: инфекционные осложнения, кровотечение, отек мозга, реакция на анестезию. Важно понимать, что современная нейрохирургия использует передовые технологии (нейронавигация, интраоперационный мониторинг функций мозга), чтобы максимально точно определить границы резекции и снизить вероятность осложнений.

Как проходит подготовка к операции

Предоперационная подготовка — это самый длительный и один из самых важных этапов, от которого зависит успех всего лечения. Ее цель — с максимальной точностью определить расположение эпилептогенного очага и функционально значимых зон коры, чтобы спланировать операцию.

Подготовка включает в себя несколько ключевых исследований:

1. Длительный видео-ЭЭГ-мониторинг. Пациент находится в стационаре несколько дней, где непрерывно записывается его электроэнцефалограмма (ЭЭГ) и ведется видеосъемка. Это позволяет зафиксировать приступы и сопоставить их начало с электрической активностью в определенной части мозга.
2. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Проводится на аппарате высокой мощности (3 Тесла) по специальному эпилептологическому протоколу. МРТ позволяет выявить мельчайшие структурные изменения в мозге, которые могут быть причиной эпилепсии.
3. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ). Эти методы функциональной нейровизуализации помогают обнаружить зоны с измененным метаболизмом или кровотоком, что также может указывать на расположение эпилептогенного очага, даже если на МРТ нет видимых изменений.
4. Нейропсихологическое тестирование. Специалист-нейропсихолог проводит серию тестов для оценки когнитивных функций (память, внимание, речь, мышление). Это помогает спрогнозировать возможные изменения после операции и спланировать реабилитацию.
5. Инвазивный ЭЭГ-мониторинг. Если данные неинвазивных методов неоднозначны, может потребоваться установка электродов непосредственно на поверхность мозга (субдуральные) или в его глубину (глубинные). Это «золотой стандарт» для точной локализации очага и картирования функциональных зон перед операцией.

Только после всестороннего анализа данных консилиум врачей принимает окончательное решение о целесообразности и объеме хирургического вмешательства.

Этапы проведения лобэктомии

Сама операция проводится под общим наркозом и состоит из нескольких последовательных этапов. Современные технологии позволяют сделать этот процесс максимально точным и безопасным.

Основные шаги операции:

• Доступ. Хирург выполняет краниотомию — создает небольшое отверстие в черепе над той областью мозга, где планируется вмешательство.
• Картирование коры. Перед удалением ткани хирург с помощью специального оборудования проводит интраоперационное картирование — определяет точное расположение критически важных функциональных зон (двигательных, речевых, чувствительных), чтобы не повредить их. Иногда для этого требуется пробуждение пациента во время операции (краниотомия в сознании), но это чаще применяется при операциях на других долях.
• Резекция очага. Используя операционный микроскоп и систему нейронавигации (которая работает как GPS для хирурга), врач аккуратно удаляет патологический участок мозговой ткани, являющийся источником приступов.
• Завершение операции. После удаления очага хирург тщательно останавливает кровотечение и ушивает все ткани. Костный лоскут возвращается на место и фиксируется титановыми мини-пластинами.

Продолжительность операции может составлять от 4 до 8 часов в зависимости от сложности случая.

Жизнь после операции: реабилитация и прогноз

Послеоперационный период и реабилитация не менее важны, чем сама операция. Первые несколько дней пациент проводит в отделении интенсивной терапии под наблюдением, а затем переводится в общую палату. Длительность пребывания в стационаре обычно составляет 1–2 недели.

Эффективность лобэктомии при правильно отобранных пациентах достаточно высока. По данным различных исследований, полное прекращение приступов достигается у 60–80% пациентов. У части пациентов количество приступов значительно сокращается. Важно помнить, что прием противосудорожных препаратов обычно продолжается в течение 1–2 лет после операции, и решение об их отмене принимается врачом индивидуально.

Реабилитационный процесс направлен на восстановление функций, которые могли временно или постоянно пострадать. Он может включать:

• Физическую терапию и лечебную физкультуру. Для восстановления двигательных навыков и координации.
• Занятия с нейропсихологом. Для коррекции когнитивных нарушений (памяти, внимания).
• Эрготерапию. Для восстановления бытовых и профессиональных навыков.
• Консультации с офтальмологом. Для адаптации к возможным изменениям полей зрения после операции на затылочной доле.

Способность мозга к адаптации и перестройке, известная как нейропластичность, играет ключевую роль в восстановлении. Особенно у детей мозг обладает огромным компенсаторным потенциалом. Лобэктомия теменной и затылочной долей — это сложный, но для многих пациентов единственно возможный путь к полноценной жизни без эпилептических приступов.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Эпилепсия и эпилептические синдромы у взрослых». — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
2. Нейрохирургия: учебник / под ред. В.В. Крылова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 928 с.
3. Неврология. Национальное руководство. В 2 т. / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
4. Rosenow F., Lüders H. Presurgical evaluation of epilepsy. Brain. 2001;124(Pt 9):1683-1700.
5. Engel J. Jr., Wiebe S., French J., et al. Practice guideline: temporal lobe and localized neocortical resections for epilepsy: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, in association with the American Epilepsy Society and the American Association of Neurological Surgeons. Neurology. 2003;60(4):538-547.
6. Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition / Edited by H. Richard Winn. — Elsevier, 2023. — Vol. 1, Section IX: Epilepsy.