Альтернативы лобэктомии: другие методы хирургического лечения эпилепсии

Когда медикаментозное лечение эпилепсии не приносит желаемого результата, нейрохирургия может предложить эффективное решение. Лобэктомия, или удаление доли мозга, в которой находится эпилептический очаг, является одним из самых известных методов. Однако современная нейрохирургия располагает целым арсеналом альтернатив лобэктомии для хирургического лечения эпилепсии. Эти методики направлены на достижение той же цели — контроля над приступами, — но с потенциально меньшими рисками и воздействием на здоровые ткани мозга. Выбор конкретного метода зависит от множества факторов, включая тип эпилепсии, расположение очага и индивидуальные особенности пациента. Понимание существующих вариантов помогает принять взвешенное и информированное решение вместе с лечащим врачом.

Когда рассматриваются альтернативные хирургические вмешательства

Решение в пользу альтернативных методов вместо классической лобэктомии принимается после тщательного обследования и обсуждения в мультидисциплинарной команде специалистов. Существует несколько ключевых ситуаций, когда предпочтение отдается другим видам хирургического лечения.

• Расположение очага в функционально значимой зоне. Если эпилептический очаг находится в области, отвечающей за речь, движение, память или зрение (так называемая элоквентная кора), его удаление может привести к необратимому неврологическому дефициту. В таких случаях ищут способы воздействия на очаг без его полного иссечения.
• Глубинное расположение очага. Очаги, расположенные в глубоких структурах мозга (например, в гиппокампе или миндалине), могут быть труднодоступны для открытой операции. Минимально инвазивные методики позволяют добраться до них с меньшей травматизацией окружающих тканей.
• Множественные или нечетко локализованные очаги. Когда приступы исходят не из одного, а из нескольких участков мозга или когда точную локализацию очага определить невозможно, резекция (удаление) становится нецелесообразной. В таких ситуациях применяют методы, направленные на снижение общей возбудимости мозга или на прерывание путей распространения приступов.
• Особенности типа приступов. Некоторые виды операций более эффективны при определенных типах приступов. Например, при атонических приступах (с внезапной потерей мышечного тонуса и падением) часто рассматривается каллозотомия.
• Предпочтения пациента. После полного информирования о рисках и преимуществах каждого метода пациент или его законный представитель может отдать предпочтение менее инвазивному вмешательству, даже если оно предлагает меньшую вероятность полного избавления от приступов, но сопряжено с меньшими рисками.

Минимально инвазивные абляционные методики: ЛИТТ и РЧА

Абляционные методики — это современный подход, позволяющий разрушить эпилептический очаг без необходимости вскрытия черепной коробки и удаления большого объема ткани. Суть метода заключается в точечном термическом воздействии на патологическую зону. Это значительно снижает травматичность операции и сокращает период восстановления.

Лазерная интерстициальная термальная терапия (ЛИТТ) — это процедура, при которой через крошечное отверстие в черепе в эпилептический очаг вводится тонкий лазерный зонд. Процесс контролируется в режиме реального времени с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Это позволяет нейрохирургу с высокой точностью направлять лазерное излучение и нагревать патологические клетки до температуры, при которой они погибают, не затрагивая при этом окружающие здоровые ткани. Лазерная интерстициальная термальная терапия особенно эффективна при небольших и глубоко расположенных очагах.

Радиочастотная абляция (РЧА) работает по схожему принципу, но для разрушения ткани используется не лазер, а высокочастотный электрический ток. Через специальный электрод, подведенный к очагу, подается ток, который вызывает локальный нагрев и коагуляцию (разрушение) патологических нейронов. Контроль за процедурой также осуществляется с помощью современных методов нейровизуализации. Радиочастотная абляция является проверенным методом для лечения некоторых видов аритмий, а в нейрохирургии применяется для прицельного уничтожения небольших опухолей и эпилептических фокусов.

Нейромодуляция: изменение активности мозга без удаления ткани

Нейромодуляция — это направление в хирургии эпилепсии, которое не предполагает удаления или разрушения мозговой ткани. Вместо этого в мозг или на периферические нервы имплантируются специальные устройства, которые с помощью электрических импульсов изменяют патологическую активность нейронов, предотвращая или ослабляя приступы. Это обратимые методы, и при необходимости устройство можно отключить или удалить.

• Стимуляция блуждающего нерва (VNS). Это наиболее распространенный метод нейромодуляции. Под кожу в области ключицы имплантируется небольшое устройство, похожее на кардиостимулятор. От него к блуждающему нерву на шее идет тонкий электрод. Устройство посылает регулярные электрические импульсы, которые по нерву достигают мозга и снижают его судорожную готовность. Пациент также получает специальный магнит, с помощью которого можно активировать дополнительную стимуляцию при предчувствии приступа. Стимуляция блуждающего нерва обычно не избавляет от приступов полностью, но может значительно снизить их частоту и интенсивность.
• Глубокая стимуляция мозга (DBS). При этом методе электроды имплантируются непосредственно в глубокие структуры мозга, чаще всего в таламус. Электроды соединяются с нейростимулятором, который также располагается под кожей в области груди. Глубокая стимуляция мозга позволяет подавлять эпилептическую активность в нейронных сетях, вовлеченных в генерацию приступов. DBS применяется при фокальной эпилепсии, когда очаг нельзя удалить.
• Отзывчивая (адаптивная) нейростимуляция (RNS). Это «умная» система, которая не только стимулирует, но и постоянно отслеживает электрическую активность мозга. Устройство имплантируется в череп, а электроды располагаются непосредственно над эпилептическим очагом. Система анализирует данные электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и, обнаружив начало патологической активности, предшествующей приступу, немедленно подает короткий электрический импульс, чтобы его прервать. Зачастую пациент даже не ощущает этой стимуляции.

Разъединяющие (дисконнекционные) операции: каллозотомия и МСН

Цель этих операций — не удалить эпилептический очаг, а изолировать его от остальной части мозга, прервав пути распространения судорожной активности. Такие вмешательства особенно важны, когда очаг находится в функционально значимой зоне или когда приступы быстро охватывают оба полушария мозга.

Каллозотомия (рассечение мозолистого тела) — это операция, при которой хирургически рассекается мозолистое тело, главный пучок нервных волокон, соединяющий левое и правое полушария мозга. Это не дает приступу, начавшемуся в одном полушарии, распространиться на другое. Операция не устраняет сам очаг, но значительно облегчает течение заболевания, особенно при атонических приступах (приступах падения), которые часто приводят к тяжелым травмам. Рассечение мозолистого тела может быть полным или частичным.

Множественные субпиальные насечки (МСН) — это деликатная процедура, разработанная специально для тех случаев, когда эпилептический очаг расположен в жизненно важной области коры, например, в речевом или двигательном центре. Во время операции хирург делает серию неглубоких параллельных надрезов в коре мозга. Эти насечки прерывают горизонтальные нейронные связи, по которым распространяется судорожный разряд, но сохраняют вертикальные волокна, отвечающие за нормальную функцию данного участка коры. Таким образом, множественные субпиальные насечки позволяют снизить эпилептическую активность, сохранив при этом важные функции.

Сравнительная таблица методов хирургического лечения эпилепсии

Для наглядности основные характеристики альтернативных методов хирургии эпилепсии сведены в общую таблицу. Важно помнить, что выбор всегда индивидуален и основывается на комплексной оценке состояния пациента.

Как происходит выбор оптимального метода лечения

Выбор хирургической тактики — это сложный и ответственный процесс, который никогда не является решением одного врача. Он всегда основан на коллегиальном заключении команды специалистов и учитывает мнение самого пациента.

На первом этапе проводится всестороннее предхирургическое обследование. Оно включает длительный видео-ЭЭГ-мониторинг для точной регистрации приступов, высокоразрешающую МРТ для выявления структурных аномалий мозга, а также функциональные исследования, такие как ПЭТ, ОФЭКТ и функциональная МРТ, для определения расположения очага и его связи с важными зонами коры. Часто требуется проведение нейропсихологического тестирования для оценки когнитивных функций.

Результаты всех обследований обсуждаются на консилиуме с участием невролога-эпилептолога, нейрохирурга, нейрорадиолога и нейропсихолога. Команда взвешивает все риски и потенциальную пользу каждого из возможных методов. Учитываются тип и частота приступов, их влияние на качество жизни, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний и его ожидания от операции. Только после этого пациенту и его семье предлагается один или несколько наиболее подходящих вариантов лечения, подробно разъясняются их суть, этапы, возможные исходы и осложнения. Окончательное решение принимается совместно, что позволяет выбрать стратегию, которая наилучшим образом соответствует медицинской ситуации и жизненным целям пациента.

Список литературы

1. Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. Клинические рекомендации РФ (утв. Минздравом России). – 2022.
2. Неврология. Национальное руководство. В 2 т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Wiebe S., Blume W. T., Girvin J. P., Eliasziw M. A practice parameter: the surgical treatment of epilepsy: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology // Neurology. – 2003. – Vol. 60(9). – P. 1408–1413.
4. Engel J. Jr., Wiebe S., French J., Sperling M., Williamson P., Spencer D., et al. Practice parameter: temporal lobe and localized neocortical resections for epilepsy: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, in association with the American Epilepsy Society and the American Association of Neurological Surgeons // Neurology. – 2003. – Vol. 60(4). – P. 538–547.
5. Ryvlin P., Cross J. H., Rheims S. Epilepsy surgery in adults and children // The Lancet Neurology. – 2014. – Vol. 13(11). – P. 1114–1126.
6. Rosenow F., Lüders H. O. Presurgical evaluation of epilepsy // Brain. – 2001. – Vol. 124(Pt 9). – P. 1683–1700.