Когда гемисферэктомия становится необходимой: ключевые показания к операции

Гемисферэктомия — это радикальное, но в некоторых случаях единственно возможное нейрохирургическое вмешательство, целью которого является прекращение тяжелых, неконтролируемых эпилептических приступов. Решение о проведении такой сложной операции всегда принимается на основе строгих медицинских показаний, когда все другие методы лечения исчерпаны, а вред от продолжающихся приступов значительно превышает риски самого вмешательства. Важно понимать, что речь идет не просто об удалении, а о функциональном или анатомическом выключении одного, уже глубоко пораженного, полушария головного мозга, которое является источником патологической электрической активности.

Что такое гемисферэктомия и почему это не просто «удаление половины мозга»

Под гемисферэктомией понимают группу операций, направленных на изоляцию одного полушария головного мозга. Это может быть как анатомическое удаление большей его части, так и, что сегодня применяется чаще, функциональная гемисферэктомия (или гемисферотомия). В последнем случае хирург пересекает нервные пути, связывающие больное полушарие со здоровым и другими структурами мозга, оставляя само вещество мозга на месте. Это позволяет прекратить распространение эпилептических разрядов, не создавая большого объема полости в черепе.

Ключевая цель такого вмешательства — остановить «эпилептическую бурю», которая разрушает мозг и не дает ребенку развиваться. Операция рассматривается только в тех случаях, когда одно из полушарий уже необратимо повреждено болезнью и практически не участвует в нормальных функциях, а лишь генерирует приступы. Здоровое полушарие, особенно в детском возрасте, благодаря удивительному свойству нейропластичности способно взять на себя многие функции утраченного или отключенного.

Главное условие: фармакорезистентная эпилепсия

Основным и непреложным условием для рассмотрения вопроса о гемисферэктомии является фармакорезистентная эпилепсия. Этот термин означает, что приступы не удается контролировать с помощью двух или более правильно подобранных и применяемых в адекватных дозах противоэпилептических препаратов. Когда лекарственная терапия бессильна, а приступы частые и тяжелые, они сами по себе становятся разрушительным фактором, приводя к регрессу развития, когнитивным нарушениям и необратимому повреждению мозга. В таких ситуациях эпилепсию называют «катастрофической». Именно в этой точке хирургическое лечение из крайней меры превращается в единственный шанс на спасение развития и качества жизни пациента, чаще всего — ребенка.

Ключевые заболевания, при которых рассматривается гемисферэктомия

Гемисферэктомия не является методом лечения эпилепсии в целом. Это вариант помощи при конкретных, обычно врожденных или приобретенных в раннем детстве, заболеваниях, которые поражают преимущественно одно полушарие головного мозга. Ниже представлена таблица с основными патологиями, являющимися показаниями к операции.

Критерии отбора пациентов: кто является кандидатом на операцию

Решение о проведении гемисферэктомии принимает консилиум врачей (нейрохирург, невролог-эпилептолог, нейропсихолог, реабилитолог) после всестороннего обследования. Чтобы пациент был признан кандидатом на операцию, он должен соответствовать нескольким строгим критериям. Вот основные из них:

• Однополушарный характер поражения: Всесторонние исследования (ЭЭГ-мониторинг, МРТ, ПЭТ) должны неопровержимо доказать, что эпилептические приступы исходят исключительно из одного, структурно измененного, полушария.
• Тяжесть приступов: Наличие частых, изнуряющих приступов, которые приводят к падениям, травмам, нарушают сознание и не позволяют вести нормальную жизнь и развиваться.
• Неэффективность консервативного лечения: Подтвержденный статус фармакорезистентной эпилепсии.
• Наличие неврологического дефицита: У большинства кандидатов на операцию уже есть гемипарез (слабость руки и ноги) и гемианопсия (выпадение полей зрения) на стороне, противоположной пораженному полушарию. Это означает, что больное полушарие уже не выполняет свои функции должным образом, и его удаление не приведет к значительной новой потере функций.
• Сохранность второго полушария: Здоровое полушарие должно быть полностью функциональным и не иметь признаков патологии. Именно оно возьмет на себя основную нагрузку после операции.

Возраст пациента и пластичность мозга: почему операция чаще проводится в детстве

Хотя гемисферэктомия может проводиться и взрослым, подавляющее большинство пациентов — дети. Это связано с феноменом нейропластичности — уникальной способностью мозга, особенно в раннем возрасте, к реорганизации и компенсации. У маленького ребенка здоровое полушарие обладает огромным потенциалом для того, чтобы «научиться» выполнять функции, которые в норме принадлежат другому полушарию, включая двигательные и даже некоторые речевые.

Чем младше ребенок, тем выше пластичность его мозга и тем лучше функциональный результат после операции. Проведение гемисферэктомии в раннем возрасте позволяет не только избавить ребенка от приступов, но и дать шанс его здоровому полушарию на полноценное развитие, не подавляемое постоянной патологической активностью со стороны больного. У взрослых нейропластичность значительно ниже, поэтому восстановление функций происходит сложнее, и показания к такой операции у них еще более узкие.

Список литературы

1. Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей: клинические рекомендации / Ассоциация нейрохирургов России, Союз педиатров России. – М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
2. Неврология. Национальное руководство. В 2 т. / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Холин А.А., Ильина Е.С., Копачев Д.Н. и др. Хирургическое лечение эпилепсии у детей // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2017. – Т. 117. – № 9-2. – С. 65–74.
4. Engel J. Jr., Wiebe S., French J. et al. Practice parameter: temporal lobe and localized neocortical resections for epilepsy: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, in association with the American Epilepsy Society and the American Association of Neurological Surgeons // Neurology. – 2003. – Т. 60, № 4. – С. 538–547.
5. Kwan P., Arzimanoglou A., Berg A. T. et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies // Epilepsia. – 2010. – Т. 51, № 6. – С. 1069–1077.
6. Wyllie's Treatment of Epilepsy: Principles and Practice / eds. E. Wyllie, A. Gupta, D. K. Lachhwani. – 7th ed. – LWW, 2020.