Диагностика перед гемисферэктомией: какие обследования нужно пройти

Комплексная диагностика перед гемисферэктомией является ключевым этапом, определяющим саму возможность, безопасность и ожидаемую эффективность этой сложной нейрохирургической операции. Решение о проведении такого вмешательства принимается только после исчерпывающего обследования, которое доказывает, что польза от операции значительно превышает потенциальные риски. Цель диагностики — не просто подтвердить диагноз, а составить подробную карту мозга пациента, точно определить источник эпилептических приступов и оценить, как операция повлияет на жизненно важные функции.

Почему так важна всесторонняя предоперационная оценка

Всесторонняя предоперационная оценка — это фундамент, на котором строится вся стратегия хирургического лечения. Гемисферэктомия, операция по функциональному или анатомическому удалению одного из полушарий головного мозга, является радикальным методом лечения фармакорезистентной эпилепсии, то есть эпилепсии, не поддающейся контролю с помощью медикаментов. Тщательное обследование необходимо для того, чтобы убедиться в нескольких критически важных моментах.

• Точная локализация источника приступов. Необходимо с абсолютной уверенностью доказать, что эпилептогенный очаг (участок мозга, генерирующий приступы) находится только в одном полушарии. Если приступы исходят из обоих полушарий, операция не принесет ожидаемого результата.
• Оценка функционального состояния мозга. Важно понять, какие функции (речь, движение, память) контролируются пораженным полушарием, а какие — здоровым. Это позволяет спрогнозировать возможный неврологический дефицит после операции.
• Определение способности здорового полушария к компенсации. У детей мозг обладает высокой пластичностью, и здоровое полушарие может взять на себя функции удаленного. Диагностика помогает оценить этот потенциал.
• Исключение других методов лечения. Команда специалистов должна быть уверена, что все возможные консервативные методы лечения исчерпаны и оказались неэффективными.

Таким образом, диагностический процесс — это не формальность, а жизненно важный этап, обеспечивающий максимальную безопасность пациента и повышающий шансы на успешный исход операции — полное прекращение приступов и улучшение качества жизни.

Электрофизиологические исследования: как «услышать» активность мозга

Эти методы позволяют зарегистрировать электрическую активность головного мозга и точно определить, откуда исходят патологические разряды, вызывающие приступы. Это основа для принятия решения о проведении гемисферэктомии.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) — это первое и основное исследование. Оно записывает электрические потенциалы мозга с помощью электродов, расположенных на коже головы. Однако рутинная (короткая) электроэнцефалография не всегда информативна, так как приступ может не произойти во время записи.

Длительный видео-ЭЭГ-мониторинг (ВЭЭГ) — это «золотой стандарт» в диагностике эпилепсии. Пациент находится в специализированной палате несколько дней, в течение которых непрерывно ведется запись ЭЭГ и видео. Это позволяет врачам сопоставить клинические проявления приступа (то, что видно на видео) с электрической активностью мозга в этот момент. Цель ВЭЭГ — зафиксировать несколько типичных для пациента приступов, чтобы точно определить зону их начала.

Инвазивный ЭЭГ-мониторинг — применяется в самых сложных случаях, когда неинвазивные методы не дают однозначного ответа. Хирург имплантирует электроды непосредственно на поверхность мозга (субдуральные электроды) или в его глубину (глубинные электроды). Хотя этот метод требует дополнительного хирургического вмешательства, он предоставляет самую точную информацию о расположении эпилептогенного очага, что критически важно для безопасности и успеха основной операции по проведению гемисферэктомии.

Нейровизуализация: создаем подробную карту мозга

Если электрофизиология помогает «услышать» мозг, то методы нейровизуализации позволяют его «увидеть». Они создают детальное изображение структуры и метаболизма мозговой ткани, помогая найти причину приступов и спланировать ход операции.

Ниже представлена таблица с основными методами визуализации и их целями.

Нейропсихологическое тестирование: оценка когнитивных функций

Это не менее важный этап диагностики, чем МРТ или электроэнцефалография. Нейропсихологическое тестирование представляет собой комплекс методик и тестов, направленных на оценку высших психических функций: памяти, внимания, мышления, речи, зрительно-пространственных навыков. Проводит его клинический психолог или нейропсихолог.

Цели этого обследования перед гемисферэктомией многогранны:

• Создание «базового уровня». Результаты тестирования до операции становятся точкой отсчета, с которой будут сравниваться показатели после хирургического вмешательства. Это позволяет объективно оценить динамику состояния пациента.
• Латерализация функций. Тестирование помогает предположить, какое полушарие является доминантным по речи и какие функции преимущественно связаны с пораженным полушарием.
• Прогнозирование исходов. Уровень когнитивного функционирования до операции может помочь спрогнозировать, насколько успешно пройдет послеоперационная реабилитация и как здоровое полушарие сможет компенсировать утраченные функции.

Важно понимать, что это обследование проходит в комфортной для пациента (чаще всего ребенка) обстановке и не является экзаменом. Его задача — составить объективную картину когнитивного профиля, чтобы помочь команде врачей принять взвешенное решение.

Тест Вада: определение доминантного полушария

Тест Вада (или интракаротидный амобарбиталовый тест) — это инвазивная процедура, которая проводится для точного определения того, какое из полушарий головного мозга отвечает за речь и память. Это исследование необходимо в тех случаях, когда данные фМРТ и нейропсихологического тестирования неоднозначны.

Процедура заключается во введении в одну из сонных артерий короткодействующего анестетика (амобарбитала), который временно «выключает» одно из полушарий. В этот момент, пока одно полушарие «спит», нейропсихолог проверяет речевые и мнестические (связанные с памятью) функции второго, бодрствующего полушария. Затем процедура повторяется для другой стороны. Это позволяет с высокой точностью установить, где находятся критически важные речевые и памятные центры, и оценить риски их повреждения в ходе гемисферэктомии.

Междисциплинарный консилиум: принятие окончательного решения

Финальным и самым ответственным этапом всей диагностики является междисциплинарный консилиум. Решение о проведении гемисферэктомии никогда не принимается одним врачом. В обсуждении участвует целая команда специалистов:

• Нейрохирург
• Невролог-эпилептолог
• Нейрофизиолог
• Нейрорадиолог (специалист по МРТ, ПЭТ)
• Нейропсихолог
• Анестезиолог-реаниматолог

На консилиуме команда тщательно анализирует результаты всех проведенных обследований. Специалисты сопоставляют данные ЭЭГ, МРТ, ПЭТ, нейропсихологических тестов и других исследований, чтобы сформировать единую, непротиворечивую картину. Только если все данные указывают на то, что источник приступов локализован в одном полушарии и его удаление приведет к прекращению эпилепсии с приемлемыми функциональными последствиями, принимается положительное решение о проведении операции. Такой всесторонний подход гарантирует, что операция будет выполнена только тем пациентам, которым она действительно может помочь.

Список литературы

1. Эпилепсия и судорожные синдромы у детей: руководство для врачей / под ред. Темина П. А., Никаноровой М. Ю. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2008. — 656 с.
2. Клинические рекомендации «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей». Разработчик: Ассоциация нейрохирургов России, Союз педиатров России. Утверждены Минздравом РФ.
3. Мухин К. Ю., Петрухин А. С., Холин А. А. Эпилептические энцефалопатии и схожие синдромы у детей. — М.: АртСервис Лтд, 2011. — 680 с.
4. Wyllie's Treatment of Epilepsy: Principles and Practice / Edited by Elaine Wyllie, Ajay Gupta, Deepak K. Lachhwani. — 6th ed. — Wolters Kluwer, 2015. — 1120 p.
5. Engel J. Jr. Surgery for seizures // The New England Journal of Medicine. — 1996. — Vol. 334(10). — P. 647–652.
6. Коновалов А. Н., Крылов В. В., Филатов Ю. М. и др. Хирургическое лечение эпилепсии / под ред. В. В. Крылова. — М.: Издательство «Перо», 2019. — 288 с.