Показания к каллозотомии: когда операция становится необходимостью

Показания к каллозотомии определяются строго ограниченным набором клинических ситуаций, когда другие методы лечения тяжелой эпилепсии исчерпали свою эффективность. Это паллиативное хирургическое вмешательство, направленное не на полное излечение, а на значительное уменьшение частоты и тяжести приступов, в первую очередь тех, что приводят к падениям и травмам. Решение о проведении операции всегда принимается командой специалистов после тщательной и всесторонней диагностики, когда потенциальная польза от снижения приступной активности перевешивает операционные риски.

Что такое каллозотомия и какова ее цель

Каллозотомия — это нейрохирургическая операция, в ходе которой производится частичное или полное рассечение мозолистого тела. Мозолистое тело представляет собой массивный пучок нервных волокон, соединяющий правое и левое полушария головного мозга. Его можно представить как главный «информационный мост», по которому полушария обмениваются данными.

При некоторых формах эпилепсии эпилептическая активность, зародившись в одном полушарии, мгновенно распространяется на другое именно через мозолистое тело. Это приводит к развитию тяжелых генерализованных приступов, при которых судорожная активность охватывает все тело. Основная цель рассечения мозолистого тела — разорвать этот путь распространения патологических импульсов. Операция не устраняет сам очаг эпилепсии, но изолирует полушария друг от друга в плане распространения приступа. В результате приступ либо остается в пределах одного полушария, протекая в более легкой форме, либо не генерализуется, что особенно важно для предотвращения внезапных падений (атонических приступов).

Основные критерии для рассмотрения операции

Решение о необходимости каллозотомии основывается на совокупности нескольких ключевых факторов. Хирургическое вмешательство рассматривается только тогда, когда все эти условия соблюдены, что подтверждает его статус как метода лечения для наиболее сложных случаев.

• Фармакорезистентность. Это главный и первоочередной критерий. Эпилепсия считается фармакорезистентной (устойчивой к лекарствам), если не удалось достичь контроля над приступами после последовательного применения двух и более правильно подобранных противоэпилептических препаратов в адекватных дозировках.
• Тип эпилептических приступов. Рассечение мозолистого тела наиболее эффективно при приступах, характеризующихся быстрым распространением из одного полушария в другое. В первую очередь это атонические приступы («приступы падения»), при которых происходит внезапная потеря мышечного тонуса, и пациент падает без защиты, что чревато серьезными травмами головы и лица. Также показаниями являются тонические и генерализованные тонико-клонические приступы.
• Диффузный или мультифокальный характер эпилепсии. Операция является методом выбора, когда невозможно определить единый, четко локализованный эпилептический очаг, который можно было бы удалить хирургически (резективная хирургия). Каллозотомия показана, когда очагов несколько в разных полушариях или когда вся кора головного мозга вовлечена в патологический процесс.
• Значительное снижение качества жизни. Частые, тяжелые приступы, постоянный риск травматизации, когнитивные нарушения, вызванные непрерывной эпилептической активностью, — все это является веским основанием для рассмотрения паллиативной хирургии.

Эпилептические синдромы, при которых операция наиболее эффективна

Существуют определенные эпилептические синдромы, которые чаще всего становятся показанием к проведению каллозотомии из-за характерного для них типа приступов и устойчивости к медикаментозной терапии. Ниже представлена таблица с основными синдромами.

Команда специалистов и процесс принятия решения

Решение о проведении каллозотомии никогда не является решением одного врача. Это результат работы целой мультидисциплинарной команды, которая проводит комплексное обследование пациента. Такой подход позволяет взвесить все за и против и убедиться, что операция действительно является лучшим из возможных вариантов.

В состав консилиума обычно входят:

• Невролог-эпилептолог: специалист, который ведет пациента, подбирает медикаментозную терапию и оценивает ее эффективность, определяет тип приступов и синдром.
• Нейрохирург: врач, который оценивает техническую возможность проведения операции, ее риски и потенциальную пользу.
• Нейрофизиолог: специалист, анализирующий данные видео-ЭЭГ-мониторинга для точной характеристики приступов и их распространения.
• Специалист по нейровизуализации (рентгенолог): анализирует данные МРТ и других исследований для исключения структурных патологий, которые могли бы быть причиной эпилепсии и подлежали бы другому типу лечения.
• Нейропсихолог: оценивает когнитивные функции (память, внимание, речь) до операции, чтобы спрогнозировать возможные изменения и спланировать реабилитацию.

Процесс принятия решения включает в себя длительный видео-ЭЭГ-мониторинг для точной регистрации приступов, высокоразрешающую МРТ головного мозга, нейропсихологическое тестирование и другие исследования по показаниям.

Что не является прямым показанием к операции

Важно понимать не только когда каллозотомия показана, но и когда она не является методом выбора. Это помогает избежать неоправданных ожиданий и выбрать правильную тактику лечения.

• Фокальная эпилепсия с четко определенным очагом. Если приступы исходят из одного небольшого, функционально незначимого участка мозга, предпочтение отдается резективной хирургии — удалению этого очага. Такая операция может привести к полному излечению, в то время как каллозотомия является лишь паллиативной мерой.
• Эпилепсия, поддающаяся медикаментозному контролю. Если приступы хорошо контролируются препаратами, хирургическое вмешательство с его рисками не оправдано.
• Доброкачественные формы эпилепсии. При формах эпилепсии с благоприятным прогнозом и тенденцией к спонтанной ремиссии операция не рассматривается.
• Инфантильные спазмы (синдром Веста). Для этого типа приступов существуют другие, более эффективные методы лечения, и рассечение мозолистого тела обычно не применяется.

Потенциальные результаты и реалистичные ожидания

Каллозотомия — это паллиативная процедура, и это ключевой аспект, который необходимо понимать пациентам и их семьям. Цель операции — не полное избавление от эпилепсии, а улучшение качества жизни за счет контроля над наиболее опасными приступами.

Наилучшие результаты достигаются в отношении атонических и тонических приступов — их частота может снизиться на 70–90% и более. Другие типы приступов (фокальные, атипичные абсансы) могут сохраниться, но часто протекают в более легкой форме. Одним из возможных последствий, особенно после полной каллозотомии, является развитие так называемого синдрома расщепления, или синдрома дисконнекции, когда нарушается координация между левой и правой рукой. Однако у детей благодаря высокой пластичности мозга эти явления часто бывают минимальными или временными и поддаются коррекции с помощью реабилитации. Решение о проведении каллозотомии всегда является балансом между желанием избавить пациента от изнуряющих приступов и потенциальными рисками вмешательства.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей». Разработчик: Ассоциация нейрохирургов России, Союз педиатров России. Утверждены Минздравом РФ.
2. Неврология. Национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Детская неврология: учебник: в 2 т. / под ред. А. С. Петрухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
4. Engel J. Jr. Surgery for seizures // N Engl J Med. 1996. Vol. 334, № 10. P. 647–652.
5. Asadi-Pooya A. A., Sharan A., Nei M., Sperling M. R. Corpus callosotomy // Wyllie's Treatment of Epilepsy: Principles and Practice. 6-е изд. Wolters Kluwer, 2015. P. 875–882.