Полная и частичная каллозотомия: отличия, цели и выбор тактики

Полная и частичная каллозотомия — это два варианта нейрохирургической операции, направленной на контроль тяжелых форм эпилепсии, устойчивых к лекарственной терапии. Суть вмешательства заключается в рассечении мозолистого тела — структуры, соединяющей левое и правое полушария головного мозга. Эта процедура не излечивает эпилепсию, а является паллиативным методом, который помогает предотвратить распространение эпилептической активности из одного полушария в другое. Выбор между полной и частичной методикой зависит от множества факторов, включая тип приступов, возраст пациента и общую клиническую картину.

Что такое каллозотомия и какова ее основная цель

Каллозотомия — это операция по рассечению мозолистого тела. Мозолистое тело представляет собой плотный пучок нервных волокон (комиссуральных волокон), который служит главным «информационным мостом» между двумя полушариями головного мозга, обеспечивая их скоординированную работу. При некоторых формах эпилепсии именно этот мост становится путем для мгновенного распространения патологической электрической активности, что приводит к генерализованным приступам, часто с внезапной потерей мышечного тонуса и падением (атонические приступы).

Основная цель каллозотомии — не устранить очаг эпилепсии, а «изолировать» полушария друг от друга, чтобы прервать путь распространения приступа. Это значительно снижает частоту и тяжесть самых опасных видов приступов, таких как атонические («дроп-атаки») и генерализованные тонико-клонические. Таким образом, операция направлена на улучшение качества жизни пациента, снижение травматизма и создание лучших условий для дальнейшего развития и социальной адаптации, особенно у детей. Важно понимать, что это паллиативное вмешательство, то есть оно облегчает симптомы, но не устраняет первопричину заболевания.

Ключевые отличия между полной и частичной каллозотомией

Выбор между полным и частичным рассечением мозолистого тела является принципиальным моментом, который определяет как эффективность вмешательства, так и возможные неврологические последствия. Основные различия между этими двумя подходами можно представить в виде таблицы для наглядности.

Показания к операции: когда рассматривается каллозотомия

Каллозотомия не является методом первого выбора для лечения эпилепсии. Решение о ее проведении принимается консилиумом врачей (невролог-эпилептолог, нейрохирург, нейропсихолог) после того, как были исчерпаны или признаны неэффективными другие методы лечения. Это операция «последней надежды» для пациентов с наиболее тяжелыми формами заболевания.

Вот основные показания для рассмотрения вопроса о проведении каллозотомии:

• Фармакорезистентная эпилепсия. Это состояние, при котором приступы не удается контролировать с помощью адекватно подобранных двух или более противоэпилептических препаратов в максимальных переносимых дозах.
• Частые атонические приступы (дроп-атаки). Внезапные падения из-за потери мышечного тонуса приводят к высокому риску тяжелых травм головы и тела. Это одно из главных показаний к операции.
• Симптоматическая генерализованная эпилепсия. Часто операция рекомендуется при синдроме Леннокса — Гасто и других эпилептических энцефалопатиях, где приступы быстро распространяются на оба полушария.
• Невозможность локализовать единый эпилептический очаг. Когда очаги множественные или расположены в функционально значимых зонах коры, их удаление невозможно. В таких случаях каллозотомия становится альтернативой, направленной на ограничение распространения приступов.

Как происходит выбор тактики: полная или частичная операция

Выбор между частичной и полной каллозотомией — это сложный и индивидуальный процесс. Решение принимается на основе комплексной оценки состояния пациента. Специалисты взвешивают потенциальную пользу от снижения частоты приступов и риски, связанные с неврологическими последствиями.

Ключевые факторы, влияющие на выбор тактики:

• Тип преобладающих приступов. Если основную проблему составляют атонические приступы, часто предпочтение отдается частичной передней каллозотомии, так как она показывает хорошую эффективность при меньших рисках.
• Возраст пациента. У маленьких детей мозг обладает большей пластичностью, что позволяет ему лучше компенсировать нарушения, вызванные операцией. Однако у взрослых пациентов с уже сформировавшимися речевыми и двигательными функциями риски от полной каллозотомии могут быть выше.
• Данные нейровизуализации (МРТ). Наличие или отсутствие структурных аномалий мозга может повлиять на решение.
• Интеллектуальный и неврологический статус. У пациентов с исходно выраженными когнитивными нарушениями польза от более радикального вмешательства может перевешивать риски. У пациентов с сохранным интеллектом врачи могут выбрать более щадящую, частичную операцию, чтобы минимизировать влияние на высшие психические функции.
• Латерализация функций. У правшей речевые центры обычно находятся в левом полушарии. Полное его «отключение» от правого может иметь более заметные последствия, что также учитывается при планировании.

Часто используется двухэтапный подход: сначала проводится частичная передняя каллозотомия. Затем, если эффект недостаточен, через несколько месяцев или лет может быть выполнен второй этап — рассечение оставшейся задней части мозолистого тела.

Синдром «расщепленного мозга»: чего ожидать после операции

Наиболее специфическое последствие каллозотомии — это синдром дисконнекции, или синдром «расщепленного мозга». Он возникает из-за нарушения связи между полушариями. Важно понимать, что в повседневной жизни его проявления могут быть минимальны и практически незаметны для окружающих. Мозг обладает удивительными компенсаторными возможностями, и со временем многие эффекты сглаживаются.

Проявления синдрома более выражены после полной каллозотомии. Они могут включать:

• Трудности с наименованием предметов. Например, пациент, держащий предмет в левой руке (информация от которой поступает в правое полушарие) без зрительного контроля, не сможет его назвать, так как речевой центр (обычно в левом полушарии) не получает нужную информацию. При этом он сможет жестом показать, как этот предмет использовать.
• Конфликт рук (апраксия левой руки). В редких случаях одна рука может совершать действия, противоположные намерениям другой (например, одна рука застегивает пуговицу, а другая — расстегивает). Этот феномен обычно временный.
• Нарушение координации. Могут возникнуть временные трудности с выполнением сложных задач, требующих согласованной работы обеих рук.

После операции пациентам требуется курс нейропсихологической и двигательной реабилитации, чтобы помочь мозгу адаптироваться к новым условиям функционирования. Несмотря на эти особенности, для пациентов с тяжелейшей эпилепсией и постоянными травмирующими падениями избавление от приступов является несравнимо большим благом, значительно улучшающим качество их жизни.

Список литературы

1. Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых: клинические рекомендации / Разработчики: Всероссийская противоэпилептическая лига, Ассоциация нейрохирургов России. — Утв. Минздравом России. — 2022.
2. Хирургия эпилепсии / под ред. В.В. Крылова. — М.: АБВ-пресс, 2019. — 488 с.
3. Неврология: национальное руководство. В 2 т. / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
4. Engel J. Jr. (ed.). Surgical Treatment of the Epilepsies. — 2nd ed. — New York: Raven Press, 1993.
5. Asadi-Pooya A.A., Sharan A., Nei M., Sperling M.R. Corpus callosotomy // Wyllie's Treatment of Epilepsy: Principles and Practice. — 6th ed. — Wolters Kluwer, 2015. — P. 976–986.