Нейротрофический кератит: диагностика и лечение поражения роговицы при повреждении нервов

Нейротрофический кератит (НТК) — это редкое, но серьёзное дегенеративное заболевание роговицы глаза, которое развивается вследствие нарушения её иннервации, то есть повреждения нервных волокон, отвечающих за чувствительность и трофику (питание) роговичной ткани. Это состояние приводит к ухудшению трофики, снижению или полной потере чувствительности роговицы, что делает её уязвимой для повреждений и препятствует нормальному заживлению. Понимание механизмов развития нейротрофического кератита, а также своевременная и точная диагностика с последующим адекватным лечением поражения роговицы при повреждении нервов крайне важно для сохранения зрения и предотвращения тяжёлых осложнений.

Что такое нейротрофический кератит и почему он возникает

Нейротрофический кератит — это патологическое состояние роговицы, вызванное нарушением функции чувствительных нервов, в первую очередь тройничного нерва, который играет ключевую роль в поддержании здоровья роговицы. Нервные волокна роговицы не только обеспечивают её чувствительность, но и выделяют нейромедиаторы, необходимые для регенерации эпителия, стимуляции слезопродукции и поддержания гомеостаза. При их повреждении или дисфункции нарушаются все эти процессы, что приводит к развитию атрофии эпителия, хронических дефектов и язв роговицы.

Причин повреждения нервных волокон роговицы или нарушения их функции существует множество, и они могут быть связаны как с глазными, так и с системными заболеваниями. Среди наиболее распространённых факторов, провоцирующих развитие нейротрофического кератита, выделяют следующие:

• Инфекции: Вирус герпеса (Herpes simplex) и вирус опоясывающего лишая (Varicella zoster), вызывающие герпетический и опоясывающий кератит, являются одними из главных причин повреждения тройничного нерва и последующего развития НТК.
• Хирургические вмешательства: Нейрохирургические операции, направленные на лечение невралгии тройничного нерва, а также офтальмологические процедуры, такие как трансплантация роговицы, операции по коррекции зрения (например, ЛАСИК), могут повредить чувствительные нервы роговицы.
• Системные заболевания: Сахарный диабет, при котором развивается диабетическая нейропатия, может поражать нервы по всему телу, включая тройничный нерв. Также к НТК могут приводить рассеянный склероз, амилоидоз и другие аутоиммунные или системные неврологические расстройства.
• Местное применение медикаментов: Длительное использование некоторых глазных капель, особенно с местными анестетиками, бета-адреноблокаторами или консервантами, может оказывать токсическое воздействие на роговичные нервы.
• Опухоли: Новообразования в области тройничного нерва или его ветвей могут сдавливать нерв, нарушая его функцию.
• Травмы: Механические повреждения глаза или головы, затрагивающие область тройничного нерва, также могут стать причиной нейротрофического кератита.

Понимание этих причинных факторов позволяет специалистам более целенаправленно проводить диагностику и подбирать эффективные методы лечения.

Как распознать нейротрофический кератит: ключевые симптомы и стадии

Распознавание нейротрофического кератита (НТК) может быть затруднено из-за его уникальной особенности: вследствие повреждения нервов роговицы пациенты часто не испытывают сильной боли или выраженного дискомфорта даже при наличии значительных повреждений. Это существенно отличается от других видов кератитов, которые обычно сопровождаются острой болью, светобоязнью и слезотечением. Отсутствие болевого синдрома может привести к позднему обращению за медицинской помощью, что усугубляет течение заболевания и ухудшает прогноз.

Основные симптомы, на которые следует обратить внимание при подозрении на нейротрофический кератит, включают:

• Снижение или отсутствие чувствительности роговицы: это ключевой признак НТК. Пациент может не чувствовать прикосновений к роговице, попадания инородных тел или даже механических повреждений.
• Покраснение глаза: может быть неинтенсивным, но постоянным.
• Затуманивание зрения: развивается по мере прогрессирования заболевания и появления дефектов на роговице.
• Ощущение инородного тела или сухости глаза: хотя боль может отсутствовать, дискомфорт от сухости или нечёткое ощущение чего-то в глазу могут присутствовать.
• Эпителиальные дефекты: поверхностные повреждения роговицы (эрозии), которые плохо заживают или рецидивируют.

Нейротрофический кератит обычно классифицируется по стадиям, отражающим степень повреждения роговицы:

Своевременное выявление симптомов и точное определение стадии нейротрофического кератита имеет решающее значение для выбора наиболее эффективной тактики лечения и предотвращения необратимых изменений.

Комплексная диагностика нейротрофического кератита: как подтвердить диагноз

Диагностика нейротрофического кератита (НТК) требует тщательного и всестороннего офтальмологического обследования, поскольку характерные симптомы могут быть смазанными вследствие сниженной чувствительности роговицы. Цель диагностики — не только подтвердить наличие поражения, но и определить её стадию, выявить потенциальные причины и исключить другие заболевания роговицы, имеющие схожие проявления.

Комплекс диагностических мероприятий включает в себя:

• Сбор анамнеза: Врач подробно расспрашивает пациента о перенесённых заболеваниях (особенно герпетических инфекциях, сахарном диабете), травмах глаза или головы, хирургических вмешательствах на глазах или лице, а также о принимаемых препаратах. Информация о снижении чувствительности роговицы, даже если она не сопровождалась болью, имеет огромное значение.
• Оценка остроты зрения (визометрия): позволяет определить степень нарушения зрительной функции, которая может прогрессировать по мере развития нейротрофического кератита.
• Биомикроскопия: исследование глаза с помощью щелевой лампы является основным методом оценки состояния роговицы. Врач осматривает эпителий, строму, эндотелий, выявляет отёк, эрозии, язвы, инфильтраты, неоваскуляризацию (новообразованные сосуды). Для лучшей визуализации дефектов роговицы используется окрашивание флюоресцеином, который окрашивает повреждённые участки эпителия в зелёный цвет.
• Измерение чувствительности роговицы (корнеальная эстезиометрия): это наиболее важный и специфический тест для диагностики нейротрофического кератита. С помощью специального инструмента (эстезиометра Коха-Бонна) или тонкой хлопковой нити врач осторожно прикасается к роговице. При НТК наблюдается значительное снижение или полное отсутствие рефлекторной реакции на прикосновение. Этот метод позволяет не только подтвердить диагноз, но и оценить степень нарушения иннервации.
• Тест Ширмера: оценивает продукцию слезной жидкости, которая часто снижена при НТК из-за нарушения нервной регуляции слёзных желёз. Недостаточное увлажнение усугубляет повреждение роговицы.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка глаза: позволяет получить высокоточные изображения структуры роговицы, оценить толщину эпителия, глубину дефектов, наличие отёка и инфильтратов.
• Конфокальная микроскопия роговицы: этот современный метод даёт возможность визуализировать нервные волокна роговицы в режиме реального времени. При нейротрофическом кератите часто наблюдается значительное уменьшение плотности и калибра нервных волокон, их фрагментация или полное отсутствие. Это исследование подтверждает повреждение нервной сети роговицы.
• Посев с поверхности роговицы: при наличии язвенных дефектов выполняется для исключения или подтверждения бактериальной, грибковой или вирусной инфекции, которая может осложнять течение НТК или иметь схожую клиническую картину.

Точная диагностика нейротрофического кератита с использованием этих методов позволяет специалисту разработать персонализированный и наиболее эффективный план лечения, направленный на заживление роговицы и предотвращение её дальнейшего разрушения.

Эффективные стратегии лечения нейротрофического кератита

Лечение нейротрофического кератита (НТК) — это сложный и многогранный процесс, направленный на восстановление целостности роговицы, предотвращение её дальнейшего повреждения и стимуляцию регенерации нервных волокон. Учитывая основную причину заболевания — нарушение иннервации — терапия должна быть комплексной и продолжительной. Основные принципы лечения включают защиту роговицы, интенсивное увлажнение, стимуляцию заживления и, по возможности, воздействие на нервные структуры.

Консервативное лечение нейротрофического кератита

Консервативная терапия составляет основу лечения нейротрофического кератита, особенно на ранних стадиях. Её главные цели — создать оптимальные условия для заживления эпителия и минимизировать риск инфекционных осложнений.

• Искусственные слезы без консервантов: регулярное и частое применение высококачественных заменителей слезы, не содержащих консервантов, критически важно для поддержания увлажнения роговицы и её защиты. Консерванты могут усугублять повреждение роговицы.
• Препараты с гиалуроновой кислотой: глазные капли или гели с высокой концентрацией гиалуроновой кислоты способствуют длительному увлажнению, улучшают стабильность слезной плёнки и стимулируют заживление эпителия.
• Витамины и метаболические средства: капли, содержащие витамины группы В, а также декспантенол (производное витамина В5), способствуют улучшению обменных процессов в тканях роговицы и ускоряют её регенерацию.
• Аутологичная сыворотка (АС): капли из собственной сыворотки крови пациента являются одним из наиболее эффективных методов лечения НТК. Аутологичная сыворотка содержит факторы роста, витамины, цитокины и другие биологически активные вещества, которые в норме присутствуют в слезной жидкости и необходимы для заживления роговицы.
• Обогащённая тромбоцитами плазма (PRP): как и аутологичная сыворотка, PRP, полученная из крови пациента, богата факторами роста, способствующими регенерации тканей. Применяется в виде глазных капель.
• Терапевтические контактные линзы: специальные мягкие контактные линзы могут использоваться для защиты роговицы от внешних воздействий, уменьшения трения век и создания благоприятной среды для заживления дефектов. Их применение должно строго контролироваться врачом из-за риска инфекций.
• Антибактериальные препараты: при наличии персистирующих эпителиальных дефектов или язв, а также в качестве профилактики вторичной инфекции, назначаются антибактериальные капли или мази.
• Окклюзионная повязка (временная тарзорафия): в тяжёлых случаях, когда роговица не заживает, может быть выполнена временная хирургическая процедура — тарзорафия (частичное или полное сшивание век). Это позволяет создать механическую защиту для роговицы, уменьшить испарение влаги и способствовать её заживлению.

Новые и перспективные методы терапии нейротрофического кератита

Благодаря прогрессу в офтальмологии появляются новые подходы, нацеленные на стимуляцию восстановления нервных волокон и более эффективное заживление роговицы.

• Ценигермин (рекомбинантный человеческий фактор роста нервов): это прорывной препарат, содержащий рекомбинантный человеческий фактор роста нервов (rhNGF). Ценигермин является первым и пока единственным препаратом, одобренным для этиотропного лечения нейротрофического кератита. Он действует непосредственно на причину заболевания, стимулируя регенерацию повреждённых нервных волокон роговицы и способствуя заживлению эпителиальных дефектов.
• Терапия стволовыми клетками: исследования в области применения стволовых клеток, в том числе лимбальных стволовых клеток и мезенхимальных стволовых клеток, показывают многообещающие результаты в регенерации тканей роговицы и восстановлении её иннервации. Этот метод находится на стадии клинических исследований.
• Нейропротекторы: изучаются различные вещества, способные защищать нервные клетки и волокна от дальнейшего повреждения, а также стимулировать их рост. Это направление активно развивается.

Выбор конкретной стратегии лечения нейротрофического кератита всегда индивидуален и зависит от стадии заболевания, причины повреждения нервов, общего состояния здоровья пациента и ответа на проводимую терапию. Регулярные осмотры у офтальмолога и строгое соблюдение всех рекомендаций являются залогом успешного лечения и предотвращения тяжёлых осложнений.

Прогноз и профилактика осложнений нейротрофического кератита

Прогноз при нейротрофическом кератите (НТК) во многом зависит от стадии заболевания на момент начала лечения, своевременности и адекватности терапии, а также от основной причины повреждения нервов. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем выше шансы на успешное заживление роговицы и сохранение зрительных функций. В запущенных случаях, особенно при III стадии нейротрофического кератита, риск необратимого снижения зрения и серьёзных осложнений значительно возрастает.

Ключевые факторы, влияющие на прогноз:

• Степень повреждения нервов: чем обширнее и глубже поражение тройничного нерва, тем сложнее восстановить чувствительность роговицы и её трофику.
• Наличие сопутствующих заболеваний: системные патологии, такие как сахарный диабет, могут замедлять заживление и ухудшать общий прогноз.
• Соблюдение режима лечения: регулярное применение капель, контроль гигиены глаза и выполнение всех назначений врача имеют решающее значение.
• Развитие осложнений: такие осложнения, как вторичная инфекция, перфорация роговицы, рубцевание и васкуляризация, значительно утяжеляют прогноз.

Профилактика осложнений нейротрофического кератита является краеугольным камнем долгосрочного ведения пациентов. Она включает в себя несколько важных аспектов:

• Тщательное увлажнение роговицы: постоянное и регулярное использование искусственных слез, гелей и мазей без консервантов помогает поддерживать целостность эпителия и предотвращает его высыхание. Это является первым барьером против повреждений.
• Защита глаза: ношение защитных очков, особенно в ветреную или пыльную погоду, а также во время сна (например, специальные увлажняющие очки), может минимизировать внешние раздражения и травмы.
• Регулярные осмотры у офтальмолога: пациенты с НТК нуждаются в постоянном динамическом наблюдении. Частые визиты к врачу позволяют своевременно выявить ухудшение состояния, появление новых дефектов или признаков инфекции.
• Профилактика инфекций: при наличии эпителиальных дефектов роговица становится уязвимой для бактерий и грибов. Назначение профилактических антибактериальных капель или мазей может предотвратить развитие вторичных инфекций, которые являются одной из самых частых причин ухудшения зрения при НТК.
• Избегание травм: из-за сниженной чувствительности роговицы пациенты могут не ощущать мелкие инородные тела или лёгкие травмы. Важно быть предельно осторожным и избегать потенциально опасных ситуаций.
• Раннее выявление и лечение сопутствующих заболеваний: контроль сахарного диабета, лечение герпетических инфекций и других системных патологий, влияющих на нервную систему, способствует улучшению состояния роговицы и общего прогноза.
• Применение специфических препаратов: использование таких препаратов, как ценигермин, которые непосредственно влияют на восстановление нервов, значительно улучшает прогноз и позволяет достичь заживления даже стойких дефектов.

Хотя нейротрофический кератит является серьёзным заболеванием с потенциально тяжёлыми последствиями, современные методы диагностики и лечения, в сочетании с тщательной профилактикой, позволяют значительно улучшить качество жизни пациентов и сохранить их зрение. Главное — это внимательное отношение к своему здоровью и тесное сотрудничество с лечащим врачом.

Список литературы

1. Офтальмология. Национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 936 с.
2. Катаргина Л. А., Сафонова Т. Н., Морозова В. В. Нейротрофический кератит: новые возможности лечения // Российский офтальмологический журнал. — 2021. — Т. 14, № 2. — С. 98-103.
3. Kanski's Clinical Ophthalmology: A Systemic Approach / edited by J. J. Kanski, B. Bowling. — 9th ed. — Edinburgh: Elsevier, 2020. — 944 p.
4. Mannis M. J., Holland E. J., Krachmer J. H. Cornea. — 5th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2022. — 3 vol.
5. Panda A, Sharma N, Dada T, et al. Neurotrophic keratitis // Indian J Ophthalmol. — 2014. — Vol. 62, № 1. — P. 16-20.