Виды кератопластики при кератоконусе: сквозная и послойная пересадка роговицы

Кератоконус — это прогрессирующее дегенеративное заболевание роговицы, при котором ее структура истончается и изменяет форму, приобретая коническое выпячивание. Это приводит к значительному ухудшению зрения, которое невозможно скорректировать очками или обычными контактными линзами. Когда другие методы лечения, такие как кросслинкинг роговицы или имплантация интрастромальных колец, оказываются неэффективными или заболевание достигло далекозашедшей стадии, единственным способом восстановить зрение и улучшить качество жизни пациента становится кератопластика, или пересадка роговицы. Существуют различные виды кератопластики (КП), каждый из которых имеет свои особенности, показания и преимущества. Понимание этих различий поможет лучше ориентироваться в выборе оптимального метода лечения.

Что такое кератопластика и когда она необходима при кератоконусе

Кератопластика, известная также как пересадка роговицы, — это хирургическая процедура, при которой поврежденная часть роговицы глаза пациента заменяется здоровой донорской роговицей. Основная цель кератопластики при кератоконусе заключается в восстановлении правильной анатомической формы роговицы, ее прозрачности и, как следствие, улучшении остроты зрения. Эта операция становится необходимой, когда заболевание прогрессирует до такой степени, что консервативные методы лечения и менее инвазивные вмешательства перестают быть эффективными, а острота зрения значительно снижается и вызывает серьезный дискомфорт.

Показания к пересадке роговицы при кератоконусе включают выраженное истончение роговицы, значительное помутнение роговицы (например, после острого гидропса — отека роговицы), рубцовые изменения, которые невозможно скорректировать иными способами, а также непереносимость контактных линз, когда они не обеспечивают достаточную коррекцию или вызывают постоянное раздражение. Решение о проведении кератопластики принимается офтальмологом на основе комплексной диагностики, включающей кератотопографию, пахиметрию и оценку общего состояния глаза.

Сквозная кератопластика: полное восстановление роговицы

Сквозная кератопластика (СКЛ) является одной из старейших и наиболее изученных форм пересадки роговицы. При этом методе полностью удаляется центральная часть поврежденной роговицы пациента на всю ее толщину, а на ее место пересаживается полнослойный донорский трансплантат, который затем тщательно фиксируется микрохирургическими швами. Эта процедура позволяет полностью заменить пораженную ткань роговицы и восстановить ее прозрачность.

Когда применяется сквозная кератопластика

Сквозная кератопластика обычно показана при далекозашедших стадиях кератоконуса, когда поражены все слои роговицы, включая внутренний эндотелиальный слой. К таким состояниям относятся обширные и глубокие помутнения, которые затрагивают эндотелий, а также последствия острого гидропса, приводящие к необратимому отеку и помутнению. СКЛ также может быть рекомендована, если другие виды кератопластики, такие как послойная пересадка роговицы, невозможны из-за характера или глубины поражения.

Преимущества и недостатки сквозной кератопластики

Основным преимуществом сквозной кератопластики является возможность полного устранения пораженных тканей роговицы, что обеспечивает высокий уровень восстановления остроты зрения при успешной операции. Однако СКЛ является более инвазивной процедурой по сравнению с послойными методами.

• Риски: Ключевым риском сквозной кератопластики является вероятность отторжения донорского трансплантата, поскольку пересаживается весь орган с чужеродными клетками, включая иммуногенный эндотелий.
• Реабилитация: Период восстановления после СКЛ обычно более длительный, а удаление швов может занимать от года до полутора лет.
• Осложнения: Среди возможных осложнений — развитие выраженного послеоперационного астигматизма, который требует дальнейшей коррекции, а также риск инфекционных процессов и глаукомы.

Несмотря на риски, при правильном отборе пациентов и соблюдении всех рекомендаций сквозная кератопластика остается эффективным методом восстановления зрения для многих пациентов с кератоконусом.

Послойная кератопластика: сохранение собственных тканей глаза

Послойная кератопластика (ПКЛ) — это современный подход к пересадке роговицы, который позволяет заменить только пораженные слои, сохраняя при этом здоровые ткани глаза пациента. Этот метод менее травматичен и связан с меньшим риском осложнений, так как сохраняет собственные здоровые структуры глаза. В зависимости от того, какие слои роговицы удаляются, послойная пересадка роговицы делится на несколько типов, наиболее актуальным для кератоконуса является глубокая передняя послойная кератопластика.

Глубокая передняя послойная кератопластика (ДАЛК)

Глубокая передняя послойная кератопластика, или ДАЛК, представляет собой хирургическую методику, при которой удаляются все слои роговицы, пораженные кератоконусом, кроме самой внутренней десцеметовой мембраны и эндотелия. Эти важные структуры, которые отвечают за поддержание прозрачности роговицы и ее питание, остаются нетронутыми. На место удаленных слоев имплантируется донорский трансплантат, состоящий из передних слоев роговицы.

Показания к ДАЛК при кератоконусе

Глубокая передняя послойная кератопластика является идеальным выбором для пациентов с кератоконусом, у которых сохранился здоровый эндотелиальный слой и десцеметова мембрана. Это означает, что заболевание затронуло в основном строму роговицы, не вызвав необратимых изменений в ее самых глубоких слоях. Определить сохранность эндотелия позволяет тщательное предоперационное обследование.

Преимущества и особенности ДАЛК

Основными преимуществами глубокой передней послойной кератопластики являются:

• Снижение риска отторжения: Поскольку собственный эндотелий пациента сохраняется, значительно снижается риск иммунологического отторжения трансплантата, так как эндотелий является наиболее иммуногенным слоем роговицы.
• Быстрое восстановление: Период реабилитации после ДАЛК часто проходит быстрее, чем после сквозной кератопластики, а швы могут быть удалены в более ранние сроки.
• Сохранение целостности глаза: Операция является менее инвазивной, сохраняет естественный барьер глаза, что уменьшает риск послеоперационных осложнений, таких как инфекции или глаукома.
• Повышенная прочность глаза: Глаз с собственной десцеметовой мембраной более устойчив к травмам в долгосрочной перспективе по сравнению с глазом после сквозной пересадки роговицы.

Несмотря на явные преимущества, ДАЛК является технически более сложной операцией, требующей высокого мастерства хирурга. Иногда возможно образование "двойного" изображения из-за неровностей на границе между донорской и реципиентной тканью, но современные методики позволяют минимизировать этот риск.

Сравнение сквозной и послойной кератопластики при кератоконусе

Выбор между сквозной и послойной кератопластикой при кератоконусе является ключевым решением, которое принимается индивидуально для каждого пациента, исходя из стадии заболевания, состояния роговицы и опыта хирурга. Для лучшего понимания различий предлагаем ознакомиться с их сравнением:

Как видно из сравнения, послойная кератопластика, в частности ДАЛК, предлагает ряд преимуществ для пациентов с кератоконусом при сохранности глубоких слоев роговицы. Однако сквозная пересадка роговицы остается единственным выходом в более тяжелых случаях, когда эндотелий уже необратимо поврежден.

Подготовка к пересадке роговицы и послеоперационный период

Успех кератопластики во многом зависит от тщательной предоперационной подготовки и строгого соблюдения рекомендаций в послеоперационном периоде. Подготовка к пересадке роговицы включает комплексное обследование пациента для оценки общего состояния здоровья и выявления возможных противопоказаний. Вам будет необходимо пройти стандартные анализы крови и мочи, электрокардиограмму, флюорографию, а также получить заключения терапевта и узких специалистов при наличии сопутствующих заболеваний. Важной частью подготовки является также подбор донорской роговицы, которая хранится в специализированных тканевых банках и проходит строгий контроль качества и безопасности.

Послеоперационный период после кератопластики требует особого внимания и дисциплины. Сразу после операции глаз будет защищен повязкой, и вам назначат специальные глазные капли — антибиотики для профилактики инфекций и противовоспалительные препараты, включая кортикостероиды, для предотвращения отторжения трансплантата и снижения воспаления. Эти капли необходимо использовать строго по графику в течение длительного времени, который будет постепенно сокращаться под контролем врача.

Важно избегать физических нагрузок, подъема тяжестей, наклонов, трения глаза и попадания воды в оперированный глаз. Защитные очки рекомендуется носить в течение нескольких месяцев после операции. Регулярные осмотры у офтальмолога являются обязательными для контроля за процессом заживления, состояния трансплантата и своевременного выявления возможных осложнений. Полное восстановление зрения и стабилизация рефракции могут занять от нескольких месяцев до года и более, в зависимости от выбранного метода кератопластики и индивидуальных особенностей организма.

Возможные осложнения кератопластики и их профилактика

Несмотря на высокую эффективность кератопластики, как и любое хирургическое вмешательство, она несет определенные риски развития осложнений. Понимание этих рисков и методов их профилактики помогает пациентам более осознанно подходить к лечению и активно участвовать в процессе восстановления.

Основные возможные осложнения включают:

• Отторжение трансплантата: Это одно из самых серьезных осложнений, когда иммунная система реципиента воспринимает донорскую роговицу как чужеродный объект и пытается ее отторгнуть. Симптомы отторжения могут включать покраснение глаза, боль, снижение зрения, светобоязнь. Своевременное обращение к врачу при появлении этих признаков и интенсивное лечение стероидными препаратами могут спасти трансплантат. Риск отторжения значительно ниже при послойной кератопластике по сравнению со сквозной.
• Инфекционные осложнения: Любое хирургическое вмешательство связано с риском развития инфекции. Для профилактики назначаются антибактериальные глазные капли в послеоперационном периоде. Важно строго соблюдать гигиену и избегать контакта глаза с грязными руками.
• Астигматизм: После пересадки роговицы, особенно после сквозной кератопластики, часто развивается или усиливается астигматизм — нарушение сферичности роговицы, что может влиять на остроту зрения. Его коррекция возможна с помощью очков, контактных линз или, в некоторых случаях, дополнительных хирургических процедур, таких как рефракционная хирургия.
• Повышение внутриглазного давления (глаукома): Это осложнение может возникнуть из-за использования стероидных препаратов или в результате самой операции. Требует регулярного мониторинга внутриглазного давления и, при необходимости, медикаментозного лечения или хирургического вмешательства.
• Помутнение трансплантата: В редких случаях трансплантат может помутнеть без признаков отторжения, что приводит к снижению зрения.

Эффективная профилактика осложнений включает тщательный предоперационный скрининг, строгое соблюдение асептических условий во время операции, адекватную послеоперационную медикаментозную терапию и регулярное наблюдение у офтальмолога. Ваша активная роль в соблюдении всех предписаний врача критически важна для успешного исхода.

Как выбрать врача и клинику для кератопластики

Выбор квалифицированного специалиста и клиники для проведения кератопластики — это одно из важнейших решений на пути к восстановлению зрения. Успех операции и минимизация рисков во многом зависят от опыта хирурга, оснащенности медицинского учреждения и индивидуального подхода к пациенту. При выборе врача и клиники следует обратить внимание на несколько ключевых аспектов.

Во-первых, ищите хирурга, специализирующегося именно на роговичной хирургии и имеющего значительный опыт проведения различных видов кератопластики, особенно глубокой передней послойной кератопластики (ДАЛК), которая, как уже было отмечено, является технически более сложной. Узнайте о количестве проведенных им операций и их результатах. Не стесняйтесь задавать вопросы о квалификации врача, его специализации и членстве в профессиональных сообществах.

Во-вторых, обратите внимание на уровень оснащенности клиники. Современное оборудование для диагностики кератоконуса (кератотопографы, пахиметры, микроскопы) и проведения самой операции (операционные микроскопы, микрохирургический инструментарий) является залогом точности и безопасности вмешательства. Наличие собственного тканевого банка роговицы или налаженные связи с такими банками также являются важным преимуществом, гарантирующим доступ к качественному донорскому материалу.

В-третьих, важен индивидуальный подход. Хорошая клиника предложит вам комплексное обследование, подробно расскажет о всех возможных вариантах лечения, их преимуществах и недостатках, а также составит персонализированный план реабилитации. Коммуникация с врачом должна быть открытой и доверительной, чтобы вы чувствовали себя информированными и уверенными в принимаемых решениях. Отзывы других пациентов и рекомендации также могут стать полезным ориентиром, но всегда помните о необходимости личной консультации.

Список литературы

1. Аветисов С.Э., Егорова Е.А., Еричев В.П. и др. Офтальмология: учебник. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 976 с.
2. Kanski J. J., Bowling B. K. Kanski's Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 8th ed. Elsevier, 2016. 936 p.
3. Мороз З.И., Измайлова С.Б., Мороз Б.З. Кератоконус: диагностика и лечение. М.: Офтальмология, 2016. 176 с.
4. Krachmer J. H., Mannis M. J., Holland E. J. Corneal Surgery: Theory, Technique and Tissue. 4th ed. Mosby, 2017. 1650 p.