Виды атрофии зрительного нерва: первичная, вторичная, частичная, полная формы

Понимание различных видов атрофии зрительного нерва (АЗН) является первым и ключевым шагом на пути к сохранению зрения. Диагноз «атрофия зрительного нерва» может вызывать тревогу, но важно знать, что это состояние имеет несколько форм, которые отличаются по причинам возникновения, степени повреждения и, соответственно, прогнозу. Классификация помогает врачу определить не только характер поражения нервных волокон, но и выстроить правильную тактику диагностики для поиска первопричины и подобрать наиболее адекватную поддерживающую терапию. Именно от точного определения вида патологии зависит дальнейшая стратегия ведения пациента.

Что такое атрофия зрительного нерва и почему важно знать ее вид

Атрофия зрительного нерва — это не самостоятельное заболевание, а конечный результат различных патологических процессов, приводящих к постепенному отмиранию нервных волокон. Зрительный нерв — это, по сути, «кабель», передающий визуальную информацию от сетчатки глаза к мозгу. Когда его волокна повреждаются и погибают, они замещаются соединительной (глиальной) тканью, которая не способна проводить нервные импульсы. Это приводит к необратимому снижению зрения.

Определение конкретного вида атрофии имеет фундаментальное значение. Это позволяет:

• Выявить первопричину. Например, вторичная атрофия прямо указывает на то, что ранее в глазу или мозге был активный воспалительный или отечный процесс, требующий внимания.
• Оценить прогноз. Частичная атрофия зрительного нерва оставляет надежду на стабилизацию процесса и сохранение остаточных зрительных функций, в то время как полная атрофия имеет крайне неблагоприятный прогноз.
• Направить диагностический поиск. Разные виды АЗН требуют разного подхода к обследованию. В одном случае необходимо срочно делать МРТ головного мозга для исключения опухоли, в другом — сосредоточиться на лечении глаукомы или последствий травмы.

Таким образом, классификация — это не просто медицинская формальность, а дорожная карта для врача и пациента, определяющая все последующие шаги.

Классификация по причине возникновения: первичная и вторичная атрофия

Один из основных способов классифицировать атрофию зрительного нерва — по механизму ее развития. В зависимости от того, что стало пусковым фактором для гибели нервных волокон, выделяют первичную и вторичную формы. Различить их может только офтальмолог при осмотре глазного дна (офтальмоскопии).

Первичная (простая) атрофия

Первичная атрофия развивается как самостоятельный процесс, без предшествующего отека или воспаления диска зрительного нерва (ДЗН). Нервные волокна повреждаются напрямую. При осмотре глазного дна диск зрительного нерва выглядит бледным, с четкими, ровными границами и хорошо видимыми сосудами.

Основные причины, приводящие к первичной атрофии зрительного нерва:

• Сосудистые нарушения: спазмы, атеросклероз или закупорка сосудов, питающих зрительный нерв.
• Сдавление (компрессия) нерва: опухоли головного мозга, орбиты, аневризмы сосудов.
• Глаукома: повышенное внутриглазное давление механически сдавливает и повреждает нервные волокна в месте их выхода из глаза.
• Травмы: черепно-мозговые травмы или прямые повреждения глазницы.
• Интоксикации: отравление метиловым спиртом, хинином, некоторыми лекарственными препаратами.
• Наследственные заболевания: например, атрофия Лебера.

Вторичная атрофия

Вторичная атрофия зрительного нерва является следствием предшествующих заболеваний, которые вызывали отек, воспаление или застой в области диска зрительного нерва. После стихания острого процесса на месте отека и воспаления формируется рубцовая ткань, которая и приводит к атрофии. При офтальмоскопии ДЗН при вторичной атрофии имеет сероватый или грязно-серый оттенок, его границы нечеткие, размытые («стушеванные»).

К развитию вторичной АЗН чаще всего приводят:

• Воспалительные процессы: неврит зрительного нерва, ретробульбарный неврит.
• Застойный диск зрительного нерва: возникает из-за повышенного внутричерепного давления (при опухолях мозга, гидроцефалии, гипертонической болезни).
• Отек ДЗН на фоне нарушения кровообращения в сосудах сетчатки.
• Тяжелые вирусные и бактериальные инфекции.

Различие между этими двумя формами критически важно, так как указывает на совершенно разные группы первопричин, которые необходимо искать и, по возможности, устранять.

Разделение по степени поражения: частичная и полная атрофия

Эта классификация отражает объем повреждения нервных волокон и напрямую связана с прогнозом для зрения. Она отвечает на главный вопрос пациента: «Насколько сильно пострадало мое зрение и что будет дальше?».

Частичная атрофия зрительного нерва (ЧАЗН)

При частичной атрофии погибает не весь зрительный нерв, а только часть его волокон. Соответственно, зрительные функции снижаются, но не утрачиваются полностью. Пациент может отмечать снижение остроты зрения, появление «слепых» пятен в поле зрения (скотома), нарушение цветовосприятия. При осмотре офтальмолог видит побледнение не всего диска, а лишь его сектора (чаще всего — височного). Частичная атрофия зрительного нерва может быть как стационарной, когда процесс остановился, так и прогрессирующей. Главная задача в этом случае — остановить дальнейшую гибель нервных волокон, сохранить оставшееся зрение и улучшить питание сохранившихся нервных клеток.

Полная (тотальная) атрофия зрительного нерва

Полная атрофия — это состояние, при котором погибли практически все нервные волокна. Это приводит к глубокой и необратимой потере зрения — слепоте (амаврозу). В лучшем случае может сохраняться светоощущение (пациент может отличить свет от тьмы, но не видит предметов). При офтальмоскопии весь диск зрительного нерва имеет равномерно бледный, белый или сероватый цвет, сосуды на нем резко сужены. К сожалению, восстановить зрение при полной атрофии современная медицина не в силах. Все усилия направляются на реабилитацию пациента и адаптацию к состоянию слепоты.

Сводная таблица: сравнение видов атрофии зрительного нерва

Для наглядного понимания различий между основными формами атрофии можно представить их ключевые характеристики в виде таблицы.

Другие важные классификации атрофии зрительного нерва

Помимо основных, существуют и другие классификации, которые помогают уточнить диагноз и характер патологии. Они дополняют общую картину и важны для специалистов.

• По времени возникновения: врожденная (проявляется с рождения или в первые годы жизни) и приобретенная (развивается в течение жизни).
• По расположению очага поражения: восходящая (процесс начинается в сетчатке и распространяется к мозгу) и нисходящая (повреждение происходит на уровне головного мозга, и атрофия «спускается» к глазу).
• По течению процесса: стационарная (состояние зрения стабильно) и прогрессирующая (зрительные функции продолжают ухудшаться). Определение динамики процесса является критически важным для оценки эффективности лечения.

Почему точное определение вида атрофии — ключ к сохранению зрения

Диагноз «атрофия зрительного нерва» — это не приговор, а сигнал к немедленным действиям. Точное определение вида патологии позволяет врачу не лечить «атрофию в целом», а целенаправленно бороться с ее первопричиной, если это возможно. Например, при обнаружении первичной атрофии, вызванной опухолью, своевременное нейрохирургическое вмешательство может не только спасти жизнь, но и остановить дальнейшее падение зрения. При вторичной атрофии после неврита — важно провести курс противовоспалительной терапии, чтобы минимизировать последствия.

Понимание, с какой формой — частичной или полной, прогрессирующей или стационарной — мы имеем дело, формирует реалистичные ожидания и определяет цели терапии. В одном случае мы боремся за каждую строчку на таблице для проверки зрения, в другом — направляем все силы на адаптацию пациента к новым условиям жизни. Поэтому полноценная и всесторонняя диагностика у офтальмолога и, при необходимости, у невролога — это основа, без которой невозможно выстроить эффективную стратегию помощи.

Список литературы

1. Офтальмология: Национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 904 с.
2. Глазные болезни: Учебник / под ред. В.Г. Копаевой. — 2-е изд., доп. — М.: Медицина, 2012. — 560 с.
3. Нестеров А.П. Глаукома: Национальное руководство / под ред. Е.А. Егорова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 824 с.
4. Kanski, J. J., & Bowling, B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 8th ed. — Elsevier, 2016. — 928 с.
5. Walsh and Hoyt's Clinical Neuro-Ophthalmology: The Essentials / ed. by N.R. Miller, V. Biousse, N.J. Newman. 3rd ed. — Lippincott Williams & Wilkins, 2016. — 504 с.
6. Федеральные клинические рекомендации «Глаукома первичная открытоугольная». Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», 2020.