Экзофтальм при болезнях щитовидной железы: как справиться с проптозом глаз

Экзофтальм при болезнях щитовидной железы, более известный специалистам как эндокринная офтальмопатия (ЭОП) или тиреоидная офтальмопатия, — это не просто косметический дефект, а серьезное аутоиммунное состояние, которое требует комплексного подхода и тесного сотрудничества пациента с врачами. Проптоз, или выпячивание глазных яблок, является наиболее заметным, но далеко не единственным проявлением этого заболевания. Понимание причин, механизмов развития и современных методов лечения позволяет не только улучшить внешний вид, но и, что более важно, сохранить зрение и качество жизни. Успешное управление этим состоянием всегда начинается с совместной работы эндокринолога и офтальмолога.

Почему возникает экзофтальм при заболеваниях щитовидной железы

В основе развития эндокринной офтальмопатии лежит сбой в работе иммунной системы. Чаще всего ЭОП ассоциируется с болезнью Грейвса (также известной как диффузный токсический зоб) — состоянием, при котором щитовидная железа вырабатывает избыточное количество гормонов. Иммунная система по ошибке начинает атаковать не только щитовидную железу, но и ткани глазницы (орбиты).

Главными мишенями этой атаки становятся глазодвигательные мышцы и орбитальная клетчатка (жировая ткань, окружающая глазное яблоко). Иммунные клетки проникают в эти ткани и вызывают хроническое воспаление. В результате этого процесса происходят следующие изменения:

• Отек тканей: Мышцы и жировая клетчатка значительно увеличиваются в объеме из-за воспаления и накопления жидкости.
• Увеличение давления: Костная глазница имеет замкнутое пространство. Увеличенные в объеме ткани начинают давить на глазное яблоко, буквально выталкивая его вперед. Это и есть механизм развития проптоза.
• Фиброз: Со временем хроническое воспаление приводит к замещению нормальной мышечной и жировой ткани жесткой рубцовой (фиброзной) тканью. Это может ограничивать подвижность глаз и приводить к двоению.

Важно понимать, что течение эндокринной офтальмопатии не всегда напрямую связано с уровнем гормонов щитовидной железы. Симптомы со стороны глаз могут появиться до, во время или даже после нормализации гормонального фона. Это связано с тем, что аутоиммунный процесс, затрагивающий орбиту, может иметь свою собственную динамику, независимую от состояния щитовидной железы.

Основные проявления эндокринной офтальмопатии

Проптоз глаз является самым узнаваемым симптомом, но эндокринная офтальмопатия проявляется целым комплексом признаков, которые могут значительно варьировать по степени выраженности. Каждый из них требует внимания, так как влияет на функцию зрения и комфорт.

Вот ключевые симптомы, на которые следует обратить внимание:

• Проптоз (экзофтальм): выстояние одного или обоих глазных яблок вперед.
• Ретракция век: верхнее или нижнее веко как бы «отступает», обнажая большую часть склеры (белой части глаза). Это придает взгляду характерное выражение удивления или испуга.
• Отек век и периорбитальной области: припухлость вокруг глаз, особенно заметная по утрам.
• Покраснение глаз: инъекция сосудов конъюнктивы, делающая глаза «красными».
• Ощущение «песка» в глазах, сухость или слезотечение: нарушение смыкания век из-за проптоза и ретракции приводит к недостаточному увлажнению роговицы.
• Боль и давление за глазами: вызывается отеком и напряжением тканей внутри орбиты.
• Диплопия (двоение): возникает из-за поражения и уплотнения глазодвигательных мышц, что нарушает их скоординированную работу. Двоение может появляться только при взгляде в определенные стороны.
• Снижение остроты зрения и нарушение цветовосприятия: это грозные симптомы, которые могут указывать на сдавление зрительного нерва увеличенными мышцами. Такое состояние требует неотложной медицинской помощи.

Фазы заболевания: от активного воспаления к стабилизации

Эндокринная офтальмопатия имеет две основные фазы течения, понимание которых является ключом к выбору правильной тактики лечения. Стратегия терапии кардинально различается в зависимости от того, на какой стадии находится заболевание.

1. Активная (воспалительная) фаза

Этот период характеризуется активным аутоиммунным воспалением в тканях орбиты. Симптомы, такие как отек, покраснение, боль и давление за глазами, нарастают или меняют свою интенсивность. Проптоз и двоение могут прогрессировать. Длительность этой фазы индивидуальна и может составлять от нескольких месяцев до 1,5–2 лет. Основная цель лечения в этот период — подавить воспалительный процесс, остановить прогрессирование болезни и предотвратить необратимые изменения.

2. Неактивная (фиброзная) фаза

Когда воспалительный процесс стихает, заболевание переходит в неактивную, или стабильную, фазу. Отек и покраснение уходят, но изменения, которые произошли в тканях (проптоз, рубцовые изменения в мышцах, ретракция век), остаются. На этой стадии симптомы уже не прогрессируют. Целью лечения становится реабилитация — коррекция остаточных косметических и функциональных дефектов, как правило, с помощью хирургических методов.

Определить фазу заболевания может только врач-офтальмолог на основе клинической картины и данных обследования. Именно от этого заключения зависит, будет ли эффективна противовоспалительная терапия или уже пора рассматривать варианты хирургической коррекции.

Комплексный подход к лечению проптоза глаз

Лечение экзофтальма при тиреоидной офтальмопатии — это всегда многоступенчатый процесс, требующий терпения и дисциплины. Не существует одной «волшебной таблетки», которая решит проблему. Эффективная стратегия включает несколько направлений.

Нормализация функции щитовидной железы. Это первый и обязательный шаг, который находится в ведении эндокринолога. Достижение эутиреоза (нормального уровня тиреоидных гормонов) является фундаментом для дальнейшего лечения. Это замедляет прогрессирование ЭОП и создает благоприятные условия для терапии.

Подавление аутоиммунного воспаления. Этот метод применяется в активной фазе болезни. Золотым стандартом является системная глюкокортикоидная терапия (часто в виде внутривенных инфузий — «пульс-терапии»). Она позволяет эффективно снять отек и воспаление в орбите. В некоторых случаях могут применяться другие иммуносупрессивные препараты или лучевая терапия на область орбит.

Симптоматическая терапия. Направлена на облегчение симптомов и защиту глазной поверхности:

• Увлажняющие капли и гели («искусственная слеза»): компенсируют сухость глаз из-за неполного смыкания век.
• Солнцезащитные очки: защищают чувствительные глаза от света и ветра, а также маскируют косметические изменения.
• Призматические очки: помогают скорректировать небольшое двоение в глазах.

Хирургическое лечение. Проводится строго в неактивной фазе заболевания, когда все воспалительные процессы завершились. Хирургическая реабилитация может включать несколько этапов:

1. Орбитальная декомпрессия: операция по увеличению объема костной глазницы (путем удаления одной или нескольких ее стенок) для того, чтобы глазное яблоко могло вернуться в более правильное положение.
2. Операции на глазодвигательных мышцах: коррекция косоглазия и устранение двоения.
3. Операции на веках: устранение ретракции век для восстановления их нормального положения и функции.

Как помочь себе: изменение образа жизни и поддерживающие меры

Помимо медицинского лечения, важную роль в управлении состоянием играют самостоятельные действия пациента. Эти простые, но эффективные меры могут значительно улучшить самочувствие и замедлить прогрессирование болезни.

Для вашего удобства мы собрали основные рекомендации в таблицу.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Эндокринная офтальмопатия». Российская ассоциация эндокринологов. — М., 2021.
2. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
4. Bartoletta, L. J., et al. The 2021 European Group on Graves' Orbitopathy (EUGOGO) Clinical Practice Guidelines for the Medical Management of Graves' Orbitopathy // European Journal of Endocrinology. — 2021. — Т. 185, № 4. — С. G43–G67.
5. Бровкина А. Ф. Эндокринная офтальмопатия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 184 с.