Диагностика гифемы: современные методы обследования и постановка диагноза

Гифема (ГФ) представляет собой скопление крови в передней камере глаза — пространстве между роговицей и радужкой. Это состояние, требующее немедленной медицинской помощи, поскольку может привести к серьезным осложнениям, включая повышение внутриглазного давления (ВГД) и потерю зрения. Точная и своевременная диагностика гифемы имеет решающее значение для определения правильной тактики лечения и предотвращения необратимых последствий. На этой странице мы подробно рассмотрим все этапы и методы обследования, которые помогают специалистам поставить верный диагноз и оценить степень повреждения.

Первичный осмотр и сбор анамнеза при гифеме

Первичный осмотр при подозрении на гифему — первый и крайне важный шаг в диагностическом процессе. Он включает в себя детальный сбор анамнеза и начальную визуальную оценку состояния глаза. Врач обязательно спросит вас о недавних травмах глаза, даже незначительных, о спортивных занятиях, падениях или ударах. Важно рассказать о любых сопутствующих заболеваниях, таких как нарушения свертываемости крови, сахарный диабет, серповидноклеточная анемия, а также о приеме препаратов, разжижающих кровь, например, антикоагулянтов или антиагрегантов. Эти сведения помогают понять возможные причины возникновения кровоизлияния. Визуальная оценка начинается с осмотра глаза без использования специальных приборов. Специалист обратит внимание на наличие видимой крови в передней камере, ее объем, уровень и цвет, что может указывать на давность кровотечения. Также оцениваются внешние признаки травмы, такие как отек век, синяки или повреждения конъюнктивы. Этот этап позволяет быстро определить тяжесть состояния и необходимость экстренных мер.

Обследование с помощью щелевой лампы (биомикроскопия)

Биомикроскопия с использованием щелевой лампы — один из ключевых методов диагностики гифемы. Этот прибор позволяет офтальмологу детально рассмотреть структуры переднего отрезка глаза в многократном увеличении. При обследовании врач оценивает объем крови в передней камере, ее расположение, наличие сгустков, а также определяет точный уровень оседания эритроцитов, если гифема неполная. Щелевая лампа позволяет выявить даже микрогифемы, то есть мельчайшие скопления крови, которые могут быть незаметны при обычном осмотре. Оценивается также состояние роговицы, радужки и хрусталика на предмет сопутствующих повреждений, что особенно важно при травматической гифеме. Этот метод помогает дифференцировать свежую кровь от уже лизированной (распавшейся), что влияет на тактику лечения и прогноз.

Измерение внутриглазного давления (тонометрия)

Измерение внутриглазного давления (ВГД) или тонометрия — обязательная процедура при гифеме. Повышение ВГД — одно из самых частых и опасных осложнений этого состояния, поскольку кровь может блокировать пути оттока внутриглазной жидкости, приводя к развитию вторичной глаукомы. Высокое внутриглазное давление без своевременного лечения способно необратимо повредить зрительный нерв и вызвать потерю зрения. Врач аккуратно измеряет ВГД, чтобы оценить риск глаукомы и принять соответствующие меры по его нормализации. В некоторых случаях, когда гифема обширна и болезненна, могут использоваться бесконтактные методы тонометрии или специальные тонометры, минимизирующие давление на глаз. Регулярный мониторинг внутриглазного давления крайне важен на протяжении всего периода лечения гифемы.

Офтальмоскопия и осмотр глазного дна

Офтальмоскопия — это метод исследования глазного дна, который позволяет оценить состояние сетчатки, зрительного нерва и сосудов глаза. Хотя при массивной гифеме кровь в передней камере может препятствовать полноценному осмотру глазного дна, офтальмоскопия все равно проводится, если это возможно, для исключения сопутствующих повреждений заднего отрезка глаза, таких как отслойка сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм) или повреждения зрительного нерва. При неполной или частично рассосавшейся гифеме офтальмоскопия приобретает особую важность, так как позволяет выявить травматические изменения, которые могли произойти одновременно с гифемой. Это помогает составить полную картину повреждений и выбрать адекватную тактику лечения. Исследование может проводиться как прямым, так и непрямым методом.

Ультразвуковое исследование глаза (УЗИ) при гифеме

Ультразвуковое исследование глаза, или УЗИ, — незаменимый метод диагностики, когда плотное кровоизлияние в передней камере или сопутствующие помутнения (например, катаракта) не позволяют провести полноценный осмотр внутренних структур глаза с помощью щелевой лампы или офтальмоскопии. УЗИ позволяет оценить состояние стекловидного тела, сетчатки, хориоидеи и орбиты, а также выявить отслойку сетчатки, кровоизлияние в стекловидное тело или наличие инородных тел. Данный метод особенно ценен в случаях тяжелой травмы, когда необходимо исключить сочетанные повреждения, которые не видны при стандартном осмотре. Ультразвуковая диагностика гифемы — неинвазивная, безболезненная и безопасная процедура, предоставляющая важную информацию для определения дальнейшего плана лечения.

Гониоскопия: оценка угла передней камеры

Гониоскопия — это специализированный метод исследования угла передней камеры глаза, где происходит отток внутриглазной жидкости. Этот угол образован радужкой и роговицей, и его повреждение при травме может стать причиной повторных кровотечений или развития вторичной глаукомы. Гониоскопия проводится с использованием специальной линзы, которая позволяет врачу детально рассмотреть эту область. Важно отметить, что гониоскопия обычно не проводится в остром периоде гифемы, особенно при свежем кровотечении, так как манипуляции могут спровоцировать повторное кровоизлияние. Исследование откладывают до стабилизации состояния и частичного рассасывания крови, когда риск минимален. Гониоскопия позволяет выявить повреждения структур угла передней камеры, такие как разрывы корня радужки, циклодиализ или наличие гониосинехий, которые могут впоследствии нарушать отток жидкости и вызывать повышение внутриглазного давления.

Лабораторные исследования при гифеме

Для полного понимания причин возникновения гифемы и оценки общего состояния пациента могут быть назначены различные лабораторные исследования. Это особенно важно при спонтанных гифемах, которые возникают без видимой травмы.

• Общий анализ крови (ОАК): Позволяет выявить анемию, воспалительные процессы и косвенно оценить состояние свертывающей системы крови (количество тромбоцитов).

• Коагулограмма: Этот анализ оценивает параметры свертывания крови (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген). Отклонения в коагулограмме могут указывать на системные заболевания, нарушающие свертываемость, или на влияние принимаемых лекарственных средств.

• Биохимический анализ крови: Может включать оценку уровня глюкозы (для исключения сахарного диабета), а также тесты на функции почек и печени, если есть подозрения на системные заболевания.

• Электрофорез гемоглобина: В некоторых случаях, особенно у пациентов афроамериканского происхождения, проводится для исключения серповидноклеточной анемии, которая может быть причиной спонтанной гифемы и влияет на тактику лечения из-за риска серповидноклеточной ретинопатии.

Эти анализы помогают исключить или подтвердить системные причины кровоизлияния, что имеет решающее значение для общего здоровья пациента и предотвращения повторных эпизодов гифемы.

Классификация гифемы глаза: степени тяжести

Для точной диагностики и определения тактики лечения гифему классифицируют по степени заполнения передней камеры глаза кровью. Эта классификация помогает врачам стандартизировать оценку состояния и прогнозировать течение заболевания. Обычно выделяют следующие степени гифемы: Эта классификация позволяет не только оценить текущую тяжесть кровоизлияния, но и предсказать потенциальные риски для глаза, что служит основой для разработки индивидуального плана лечения и наблюдения.

Дифференциальная диагностика гифемы

Дифференциальная диагностика гифемы — важный этап, поскольку схожие симптомы могут наблюдаться при других офтальмологических состояниях. Необходимо исключить эти состояния, чтобы обеспечить правильное лечение. Основные состояния, с которыми дифференцируют гифему:

• Субконъюнктивальное кровоизлияние: Это кровоизлияние происходит под конъюнктивой (прозрачной оболочкой, покрывающей склеру), а не внутри глаза. Выглядит как яркое красное пятно на белке глаза, но не влияет на зрение и не вызывает скопления крови в передней камере.

• Гемофтальм: Кровоизлияние в стекловидное тело, которое находится за хрусталиком. В отличие от гифемы, при гемофтальме кровь находится в заднем отрезке глаза, что может быть видно только при офтальмоскопии или УЗИ. Он также вызывает значительное снижение зрения, но механизм и локализация кровотечения отличаются.

• Иридоциклит: Воспаление радужки и цилиарного тела. Может сопровождаться появлением фибрина или гноя (гипопион) в передней камере, что иногда по виду напоминает гифему. Однако при иридоциклите отсутствуют эритроциты в таком количестве, и клиническая картина дополняется выраженной болью, светобоязнью и снижением зрения из-за воспаления.

• Кровоизлияния после хирургических вмешательств: После операций на глазу могут возникать кровоизлияния, которые требуют особого подхода в диагностике и лечении, учитывая недавнее хирургическое вмешательство.

Тщательное обследование с использованием всех доступных методов помогает врачу безошибочно определить источник и характер кровоизлияния, что крайне важно для эффективной помощи.

Постановка окончательного диагноза и план дальнейших действий

Постановка окончательного диагноза гифемы глаза основывается на комплексной оценке всех полученных данных. Врач анализирует информацию из анамнеза, результаты первичного осмотра, данные биомикроскопии щелевой лампой, измерений внутриглазного давления, офтальмоскопии, а также результаты УЗИ и лабораторных исследований. Сопоставление всех этих данных позволяет не только подтвердить наличие гифемы, но и определить ее степень, выявить возможные причины и сопутствующие повреждения. После установления диагноза разрабатывается индивидуальный план лечения и наблюдения. Он может включать:

• Консервативное лечение: Как правило, начинается с медикаментозной терапии, направленной на рассасывание крови, снижение внутриглазного давления и предотвращение повторных кровотечений. Это могут быть препараты, сужающие зрачок, стероидные капли, а также средства, улучшающие микроциркуляцию.

• Строгий постельный режим: Рекомендуется для минимизации движения глаз и снижения риска повторного кровотечения.

• Защита глаза: Ношение повязки или щитка для предотвращения случайной травмы.

• Регулярное наблюдение: Контрольные осмотры для мониторинга динамики рассасывания крови, уровня внутриглазного давления и выявления возможных осложнений.

• Хирургическое вмешательство: В случаях тяжелой тотальной гифемы, неэффективности консервативного лечения, высокого и устойчивого повышения ВГД или при угрозе окрашивания роговицы кровью может быть показано хирургическое удаление крови из передней камеры.

Понимание всего диагностического процесса и плана действий помогает пациентам чувствовать себя более уверенно и активно участвовать в собственном лечении, что способствует скорейшему выздоровлению. Важно помнить, что гифема – это серьезное состояние, требующее оперативного обращения к офтальмологу.

Список литературы

1. Офтальмология. Национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, С.Н. Копаевой, Л.К. Мошетовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 944 с.
2. Федеральные клинические рекомендации "Гифема". Утверждены Общероссийской общественной организацией "Ассоциация врачей-офтальмологов" (2019 год).
3. Kanski's Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. Восьмое издание. Jack J. Kanski, Brad Bowling. — Elsevier, 2016. — 944 p.
4. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии. — М.: Медицина, 1987. — 464 с.
5. Yanoff M., Duker J.S. Ophthalmology. Пятое издание. — Elsevier, 2019. — 1536 p.