Как диагностируют контузию глаза: современные методы исследования и обследования

При контузии глазного яблока, или тупой травме глаза, своевременная и точная диагностика играет ключевую роль в предотвращении серьёзных осложнений и сохранении зрения. Повреждение может быть как поверхностным, так и глубоким, затрагивающим внутренние структуры глаза, которые не всегда видны невооружённым глазом. Именно поэтому важно понимать, какие методы исследования и обследования используются для выявления всех возможных последствий контузии глазного яблока. Комплексный подход к диагностике позволяет врачу-офтальмологу получить полную картину повреждений и разработать эффективный план лечения.

Значение своевременной диагностики контузии глазного яблока

Своевременное обращение к офтальмологу и точная диагностика контузии глаза являются критически важными, поскольку последствия тупой травмы могут быть непредсказуемыми и привести к необратимой потере зрения. Некоторые повреждения, такие как разрывы сетчатки или отслойка сосудистой оболочки, могут проявляться не сразу, а спустя часы, дни или даже недели после травмы. Раннее выявление этих состояний позволяет начать необходимое лечение до того, как изменения станут необратимыми. Несвоевременная диагностика и отсутствие адекватной терапии могут привести к хроническим воспалениям, вторичной глаукоме, катаракте или даже атрофии глазного яблока.

Важно понимать, что даже при незначительных, на первый взгляд, симптомах, таких как кратковременное затуманивание зрения или лёгкая боль, необходимо пройти полное обследование. Это позволит исключить скрытые повреждения, которые не дают о себе знать в первые часы после инцидента, но представляют серьёзную угрозу для будущего зрения.

Первичный осмотр у офтальмолога при контузии глаза

Первичный осмотр — это отправная точка в диагностике контузии глазного яблока, которая позволяет врачу составить первое представление о характере и тяжести травмы. Он начинается со сбора анамнеза и визуальной оценки состояния глаза.

• Сбор анамнеза: Врач подробно расспрашивает о произошедшей травме: когда, при каких обстоятельствах она произошла, каким предметом был нанесён удар, была ли потеря сознания. Важно сообщить о любых симптомах, которые вы испытываете, таких как боль, снижение остроты зрения, появление "мушек" перед глазами, двоение, светобоязнь, слезотечение или изменение цвета радужки. Также офтальмологу необходимо знать о наличии хронических заболеваний, аллергических реакций и принимаемых препаратах, так как это может повлиять на тактику обследования и лечения.

• Визуальная оценка: Проводится внешний осмотр области глаза и лица. Оценивается состояние век, кожи вокруг глаза, глазного яблока. Врач обращает внимание на наличие отёка, гематом (синяков), ссадин, ран, кровоизлияний под конъюнктиву (красные пятна на белке глаза), асимметрии лица или положения глазных яблок. Может быть выявлено сужение или расширение зрачка, его неправильная форма, смещение глазного яблока. Эти первые признаки дают ценную информацию о возможных масштабах повреждения и помогают определить дальнейший план диагностических процедур.

Оценка зрительных функций: визометрия и периметрия после травмы глаза

После первичного осмотра офтальмолог переходит к оценке базовых зрительных функций, чтобы определить, насколько контузия глазного яблока повлияла на способность глаза видеть. Для этого используются визометрия и периметрия.

• Визометрия: оценка остроты зрения. Это стандартная процедура для определения чёткости зрения. Пациенту предлагают прочитать буквы или рассмотреть символы на специальной таблице (например, таблице Сивцева или Снеллена) с определённого расстояния. Исследование проводится для каждого глаза по отдельности. Снижение остроты зрения после травмы может указывать на повреждение роговицы, хрусталика, стекловидного тела, сетчатки или зрительного нерва. Сравнение остроты зрения травмированного глаза с неповреждённым (или с исходными данными, если они есть) помогает оценить степень нарушения зрительной функции.

• Периметрия: исследование полей зрения. Этот метод позволяет оценить границы бокового зрения, то есть способность видеть объекты, расположенные по бокам от точки фиксации взгляда. Изменения полей зрения, такие как сужение или появление "слепых" зон (скотомы), могут свидетельствовать о повреждениях сетчатки, особенно её периферических отделов, или о нарушении проводимости зрительного нерва. Периметрия важна для выявления отслоек сетчатки, кровоизлияний в стекловидное тело или ишемических нарушений, которые могли возникнуть в результате контузии глаза.

Детальное исследование структур глаза: биомикроскопия и офтальмоскопия

Для глубокого изучения внутренних структур глаза, которые могли быть повреждены при контузии глазного яблока, применяются такие методы, как биомикроскопия и офтальмоскопия. Эти исследования позволяют врачу в деталях рассмотреть передний и задний отрезки глаза.

• Биомикроскопия (исследование на щелевой лампе): Это основной метод для исследования переднего отрезка глаза, включая веки, конъюнктиву, роговицу, переднюю камеру, радужку, зрачок, хрусталик и передние отделы стекловидного тела. Офтальмолог использует специальный микроскоп с ярким щелевым освещением. При биомикроскопии можно обнаружить следующие изменения:

  • Повреждения роговицы: эрозии, отёк, инородные тела.
  • Кровоизлияния в переднюю камеру (гифема).
  • Нарушения формы и подвижности зрачка (мидриаз, миоз, иридодиализ – отрыв радужки от корня).
  • Повреждения радужки: её разрывы, смещение.
  • Смещение или помутнение хрусталика (травматическая катаракта, подвывих или вывих хрусталика).
  • Воспалительные реакции в передней камере.

  Биомикроскопия позволяет оценить степень повреждения и спрогнозировать потенциальные осложнения.

• Офтальмоскопия (исследование глазного дна): Этот метод направлен на детальный осмотр заднего отрезка глаза, включая сетчатку, сосуды сетчатки, диск зрительного нерва и центральные отделы стекловидного тела. Исследование может проводиться как прямым, так и обратным офтальмоскопом, а также с использованием контактных линз и щелевой лампы для получения стереоскопического изображения. Для лучшей видимости зрачок пациента часто расширяют специальными каплями. Офтальмоскопия позволяет выявить:

  • Кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм).
  • Отслойку или разрывы сетчатки.
  • Кровоизлияния в сетчатку или под неё.
  • Отёк сетчатки, особенно в области жёлтого пятна (макулы), отвечающего за центральное зрение.
  • Повреждения зрительного нерва.
  • Изменения в сосудах глазного дна.

  Офтальмоскопия незаменима для диагностики серьёзных внутренних повреждений, которые часто не имеют внешних проявлений, но являются прямой угрозой для зрения.

Измерение внутриглазного давления: тонометрия при контузии глазного яблока

Измерение внутриглазного давления, или тонометрия, является обязательным этапом диагностики контузии глазного яблока. Эта процедура позволяет оценить давление жидкости внутри глаза, что может быть нарушено при травме.

Зачем измеряют внутриглазное давление? Контузия глаза может вызвать как повышение, так и снижение внутриглазного давления. Повышение внутриглазного давления (офтальмогипертензия) может быть следствием воспаления, кровоизлияния в переднюю камеру глаза или нарушения оттока внутриглазной жидкости. Длительное или значительное повышение давления может привести к повреждению зрительного нерва и развитию вторичной глаукомы, что является серьёзным осложнением и может вызвать необратимую потерю зрения. Снижение внутриглазного давления, напротив, может указывать на отрыв цилиарного тела (части сосудистой оболочки, продуцирующей внутриглазную жидкость) или разрыв фиброзной оболочки глаза, что также требует немедленной оценки и лечения.

Процедура тонометрии обычно безболезненна. Существуют различные методы измерения, включая контактные (например, тонометр Маклакова или Гольдмана) и бесконтактные (пневмотонометрия), которые используются в зависимости от состояния глаза и предпочтений врача.

Инструментальные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ) и оптическая когерентная томография (ОКТ) глаза

Для более глубокой и точной диагностики скрытых повреждений после контузии глаза, особенно когда прямая видимость внутренних структур затруднена (например, из-за кровоизлияния), используются высокотехнологичные инструментальные методы.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) глаза: выявление скрытых повреждений. Ультразвук является незаменимым методом диагностики, когда оптические среды глаза (роговица, хрусталик, стекловидное тело) сильно помутнены, например, из-за обширных кровоизлияний (гемофтальм) или выраженного отёка. УЗИ глаза позволяет:

  • Оценить состояние стекловидного тела: наличие кровоизлияний, отслоек.
  • Диагностировать отслойку сетчатки или хориоидеи (сосудистой оболочки).
  • Выявить инородные тела внутри глаза, если они нерентгеноконтрастны.
  • Определить размеры глазного яблока и наличие его деформаций.
  • Визуализировать повреждения зрительного нерва или стенок глазницы, невидимые при обычном осмотре.

  Процедура УЗИ глаза безболезненна и безопасна, не требует специальной подготовки и занимает всего несколько минут.

• Оптическая когерентная томография (ОКТ) глаза: высокоточное сканирование. Оптическая когерентная томография — это современный, неинвазивный метод диагностики, который позволяет получить изображения поперечного сечения структур глаза с высоким разрешением, сравнимым с гистологическим срезом. ОКТ глаза особенно ценна для детального изучения сетчатки и зрительного нерва, позволяя выявить даже минимальные изменения после контузии глазного яблока. С помощью ОКТ можно обнаружить:

  • Отёк сетчатки, в том числе макулярный отёк (в центральной части сетчатки).
  • Кровоизлияния в слоях сетчатки.
  • Разрывы сетчатки или её отслойку на ранних стадиях.
  • Изменения в структуре зрительного нерва и его слоёв.
  • Тракции (натяжения) стекловидного тела к сетчатке.

  ОКТ обеспечивает беспрецедентную детализацию и помогает врачу определить точную локализацию и характер повреждений, что критически важно для выбора оптимального лечения и прогноза.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ): выявление скрытых повреждений после контузии глаза

В случаях, когда есть подозрение на повреждение костных структур орбиты или глубоких мягких тканей, а также при поиске инородных тел, врач может назначить лучевые методы диагностики — компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

• Компьютерная томография (КТ) орбиты: обнаружение костных переломов и инородных тел. КТ является высокоинформативным методом для оценки состояния костей орбиты, окружающих глазное яблоко. При контузии глаза могут возникать переломы стенок орбиты, так называемые "взрывные" переломы, которые могут сопровождаться ущемлением глазодвигательных мышц или выпадением содержимого орбиты в околоносовые пазухи. КТ также эффективно для обнаружения рентгеноконтрастных инородных тел (например, металлических осколков) внутри глаза или в окружающих тканях. Это исследование быстрое и позволяет получить трёхмерное изображение костных структур.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) глаза и орбиты: оценка мягких тканей и кровоизлияний. МРТ лучше подходит для визуализации мягких тканей глаза и орбиты, таких как глазодвигательные мышцы, зрительный нерв, жировая клетчатка и сосуды. Она позволяет детализировать кровоизлияния, отёки, воспалительные изменения, которые могут быть незаметны на КТ. МРТ особенно полезна для выявления:

  • Повреждений зрительного нерва.
  • Обширных кровоизлияний в орбиту или за глазное яблоко.
  • Травматических изменений в глазодвигательных мышцах.
  • Нерентгеноконтрастных инородных тел (например, деревянных или пластиковых осколков).

  Выбор между КТ и МРТ при контузии глаза зависит от предполагаемого типа повреждения и клинической ситуации, а иногда требуются оба метода для получения полной картины.

Специализированные исследования: флуоресцентная ангиография и электрофизиологические исследования (ЭФИ) глаза

В некоторых случаях, когда стандартные методы диагностики не дают полной картины или необходимо оценить функциональное состояние глаза после контузии, назначаются более специализированные исследования.

• Флуоресцентная ангиография сетчатки (ФАГ): оценка сосудистых нарушений. Этот метод используется для детального изучения состояния кровеносных сосудов сетчатки и хориоидеи. В вену пациента вводят специальный флуоресцентный краситель (флуоресцеин), который быстро распространяется по сосудам глаза. С помощью специальной камеры делаются серии снимков, которые показывают, как краситель заполняет сосуды. Флуоресцентная ангиография позволяет выявить:

  • Нарушения кровообращения в сетчатке.
  • Разрывы сосудов и их деформации.
  • Области ишемии (недостаточного кровоснабжения).
  • Отёк сетчатки, связанный с просачиванием жидкости из сосудов.

  ФАГ является высокоинформативным методом для оценки степени сосудистых повреждений, что крайне важно для прогнозирования и выбора тактики лечения.

• Электрофизиологические исследования (ЭФИ) глаза: оценка функции зрительного нерва и сетчатки. Электрофизиологические исследования — это группа тестов, которые измеряют электрическую активность сетчатки и зрительного нерва в ответ на световые стимулы. Эти методы помогают объективно оценить функцию различных отделов зрительной системы, даже если пациент не может точно описать свои ощущения или если повреждения не видны при обычном осмотре. К ЭФИ относятся:

  • Электроретинография (ЭРГ): оценивает функциональное состояние фоторецепторов и других клеток сетчатки.
  • Вызванные зрительные потенциалы (ВЗП): измеряют электрическую активность зрительного нерва и зрительных центров головного мозга в ответ на световые стимулы, что позволяет оценить проводимость зрительного пути.

  Электрофизиологические исследования назначаются при подозрении на функциональные нарушения сетчатки или зрительного нерва, когда результаты других тестов неоднозначны или требуется объективная оценка степени повреждения зрительной функции после контузии глазного яблока.

Как подготовиться к обследованию контузии глазного яблока

Обследование при контузии глазного яблока может включать различные процедуры, и правильная подготовка поможет сделать его максимально эффективным и комфортным. Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт или боль во время обследования. Важно понимать, что большинство диагностических процедур являются безболезненными или вызывают минимальный дискомфорт, который легко переносится.

Чтобы обеспечить точность диагностики и облегчить работу врача, рекомендуется:

• Подробно описать травму: Максимально точно вспомните и опишите обстоятельства получения травмы: когда это произошло, что именно ударило в глаз, с какой силой, были ли сразу после удара какие-либо симптомы (боль, помутнение зрения, появление вспышек, двоение). Любая деталь может быть важна.

• Сообщить о симптомах: Запишите все изменения, которые вы заметили в зрении или состоянии глаза после травмы. Это могут быть снижение остроты зрения, боль, светобоязнь, слезотечение, покраснение, ощущение инородного тела.

• Предоставить информацию о здоровье: Сообщите врачу о наличии хронических заболеваний (например, сахарный диабет, гипертония, глаукома), аллергических реакциях на лекарства, а также о всех принимаемых в настоящее время препаратах. Некоторые обследования могут потребовать расширения зрачка, поэтому важно предупредить о приёме препаратов, которые могут взаимодействовать с глазными каплями.

• Избегать использования контактных линз и косметики: Если вы носите контактные линзы, снимите их перед визитом к офтальмологу. Лучше воздержаться от нанесения макияжа на глаза, так как он может затруднить осмотр и помешать проведению некоторых процедур.

• Заранее подумать о транспорте: Некоторые диагностические процедуры могут потребовать расширения зрачка, что приводит к временному затуманиванию зрения и повышенной чувствительности к свету. В этом случае управлять автомобилем после приёма будет небезопасно, поэтому заранее позаботьтесь о том, чтобы вас забрали или воспользуйтесь общественным транспортом.

Не стесняйтесь задавать вопросы врачу обо всех процедурах. Понимание того, что именно будет происходить, поможет вам чувствовать себя увереннее и спокойнее во время обследования.

Список литературы

1. Офтальмология. Национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Клинические рекомендации "Контузия глазного яблока". МЗ РФ, Общество офтальмологов России. 2020.
3. Егоров Е.А., Нероев В.В., Скворцова И.С. Офтальмотравматология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
4. Волков В.В., Бржеский В.В., Ефимов В.А. Офтальмология: учебник. СПб.: СпецЛит, 2017.