Офтальмоскопия при глаукоме: как обнаружить изменения диска зрительного нерва

Офтальмоскопия при глаукоме является одним из ключевых методов диагностики и мониторинга этого серьезного заболевания, позволяющим врачу-офтальмологу обнаружить характерные изменения диска зрительного нерва (ДЗН). Своевременное выявление этих признаков критически важно, поскольку глаукома, часто протекающая бессимптомно на ранних стадиях, может привести к необратимой потере зрения. Понимание того, какие изменения происходят с диском зрительного нерва и как их интерпретировать, лежит в основе эффективного управления глаукомой.

Что такое глаукома и почему она опасна

Глаукома — это группа хронических глазных заболеваний, характеризующихся прогрессирующей оптической нейропатией, то есть повреждением зрительного нерва, которое приводит к специфическим изменениям в поле зрения и, в конечном итоге, к слепоте, если не проводить адекватное лечение. Главным и наиболее изученным фактором риска развития глаукомы является повышенное внутриглазное давление (ВГД), однако заболевание может развиваться и при нормальных показателях ВГД. Опасность глаукомы заключается в ее медленном и часто безболезненном прогрессировании. На ранних стадиях человек может не ощущать никаких изменений в зрении, поскольку повреждение начинается с периферических полей, а центральное зрение сохраняется до поздних этапов. К тому моменту, когда пациент начинает замечать проблемы со зрением (например, сужение поля зрения, появление "туннельного" зрения), значительная часть нервных волокон зрительного нерва уже безвозвратно утрачена. Именно поэтому регулярные профилактические осмотры, включающие офтальмоскопию, имеют первостепенное значение для ранней диагностики и предотвращения необратимой потери зрения.

Роль диска зрительного нерва в диагностике глаукомы

Диск зрительного нерва, или ДЗН, представляет собой часть зрительного нерва, видимую при офтальмоскопии на глазном дне. Это место выхода всех нервных волокон сетчатки из глаза, которые затем формируют зрительный нерв, несущий зрительную информацию в мозг. В центре ДЗН находится физиологическое углубление, называемое экскавацией. Соотношение размера экскавации к размеру всего диска (экскавационно-дисковое соотношение) является одним из важнейших показателей при оценке состояния зрительного нерва. При глаукоме происходит постепенная гибель ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов, которые формируют зрительный нерв. Это приводит к характерным изменениям в структуре диска зрительного нерва. Офтальмоскопия позволяет врачу непосредственно визуализировать эти изменения, оценить их выраженность и динамику. Поскольку повреждение зрительного нерва является основным критерием диагностики глаукомы, тщательный осмотр ДЗН методом офтальмоскопии критически важен для подтверждения диагноза, определения стадии заболевания и контроля эффективности лечения.

Как проводится офтальмоскопия для оценки диска зрительного нерва

Офтальмоскопия, или исследование глазного дна, — это безболезненная и неинвазивная процедура, позволяющая врачу осмотреть внутренние структуры глаза, включая сетчатку, кровеносные сосуды и диск зрительного нерва. Для наилучшей визуализации часто используется расширение зрачка с помощью специальных глазных капель, что может временно вызвать нечеткость зрения и повышенную чувствительность к свету. Эта подготовка необходима, чтобы врач мог детально рассмотреть периферические отделы диска и оценить его состояние в полном объеме. Процедура обычно выполняется с помощью офтальмоскопа — специального прибора, который может быть прямым или непрямым. При прямой офтальмоскопии врач подносит прибор близко к глазу пациента, получая увеличенное изображение ДЗН. Непрямая офтальмоскопия проводится с использованием специальной линзы и щелевой лампы, что позволяет получить стереоскопическое, менее увеличенное, но более широкое поле зрения. Оба метода имеют свои преимущества и применяются в зависимости от конкретной клинической ситуации и предпочтений специалиста. Во время исследования пациент обычно сидит, а врач просит его смотреть в разных направлениях, чтобы обеспечить полный осмотр глазного дна и диска зрительного нерва.

Основные изменения диска зрительного нерва при глаукоме

При глаукоме происходят характерные изменения диска зрительного нерва, которые позволяют врачу заподозрить и диагностировать заболевание. Эти изменения развиваются постепенно по мере гибели нервных волокон и их замещения соединительной тканью. Ниже перечислены ключевые признаки, которые офтальмолог ищет при офтальмоскопии:

• Увеличение экскавации диска зрительного нерва. Это наиболее характерный признак. Экскавация — это центральное углубление в ДЗН. При глаукоме происходит прогрессирующее углубление и расширение экскавации из-за гибели нервных волокон, что приводит к увеличению соотношения экскавации к диску (Э/Д соотношение). В норме Э/Д соотношение редко превышает 0.3-0.4, а при глаукоме может достигать 0.9 и более.

• Истончение нейроретинального пояска. Нейроретинальный поясок — это ткань вокруг экскавации, состоящая из аксонов ганглиозных клеток сетчатки. В норме он имеет розоватый цвет и равномерную толщину. При глаукоме происходит истончение и бледность этого пояска, особенно в нижневисочном и верхневисочном секторах. Иногда он приобретает вид "выемки".

• Асимметрия экскавации диска зрительного нерва. Если экскавация одного глаза значительно больше, чем другого (разница более 0.2 в Э/Д соотношении), это может быть важным признаком односторонней или асимметричной глаукомы.

• Кровоизлияния на диске или вокруг него. Небольшие полосчатые кровоизлияния на поверхности диска или по его краю могут быть одним из ранних признаков прогрессирования глаукомы, даже при стабильном внутриглазном давлении.

• Изменения хода сосудов. При значительном углублении экскавации кровеносные сосуды, выходящие из диска, могут быть смещены к носовой стороне или резко изгибаться, как бы "падая" через край диска ("феномен баюнета").

• Перипапиллярная атрофия. Это области депигментации (зона бета) или гиперпигментации (зона альфа) вокруг диска зрительного нерва. Зона бета, связанная с атрофией хориоидеи и пигментного эпителия сетчатки, часто увеличивается при глаукоме.

Как врач интерпретирует увиденные изменения диска зрительного нерва

Интерпретация изменений диска зрительного нерва требует опыта и систематического подхода. Офтальмолог не просто ищет один конкретный признак, а оценивает комплексную картину, сравнивая состояние ДЗН с нормальными параметрами и, при наличии, с предыдущими осмотрами пациента. Процесс интерпретации включает:

1. Количественная оценка экскавационно-дискового соотношения. Измеряется вертикальный и горизонтальный диаметр экскавации и всего диска. Эти цифры документируются для отслеживания динамики. Например, прогрессирующее увеличение соотношения 0.5 к 0.6 может указывать на прогрессирование глаукомы.

2. Оценка толщины нейроретинального пояска. Используется правило ISNT (от английских слов: Нижний > Верхний > Носовой > Височный), то есть в норме нижний сектор пояска самый толстый, затем верхний, носовой и, наконец, височный. При глаукоме это правило нарушается, часто наблюдается истончение в нижнем и верхнем секторах.

3. Поиск признаков асимметрии. Сравнение размеров экскавации и состояния нейроретинального пояска между правым и левым глазом. Значительная асимметрия, не объясняемая размерами дисков, является подозрительным признаком.

4. Оценка формы диска и контура экскавации. Глаукоматозная экскавация часто приобретает более вертикально-овальную форму, а контур диска может быть истонченным или иметь локальные "выемки".

5. Анализ состояния сосудов. Врач обращает внимание на "феномен баюнета", а также на пульсацию центральной артерии или вены сетчатки, которая может быть связана с уровнем ВГД.

6. Динамическое наблюдение. Наиболее важным аспектом является отслеживание изменений ДЗН с течением времени. Фотографии глазного дна, сделанные в разные визиты, позволяют объективно оценить прогрессирование заболевания, даже если изменения очень медленные и незаметны при однократном осмотре. Если у пациента выявлены подозрительные изменения, ему, вероятно, будут рекомендованы дополнительные исследования, такие как оптическая когерентная томография (ОКТ) диска зрительного нерва и полей зрения, для более детальной оценки.

Дифференциальная диагностика изменений диска зрительного нерва

Важно понимать, что не все изменения диска зрительного нерва свидетельствуют о глаукоме. Существует ряд других состояний, которые могут вызывать схожие изменения или требовать дифференциальной диагностики. Офтальмолог проводит тщательный анализ, чтобы отличить глаукомную оптическую нейропатию от других патологий. Основные состояния, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику: Для точной дифференциальной диагностики, помимо офтальмоскопии, используются дополнительные методы исследования, такие как компьютерная периметрия (оценка полей зрения), оптическая когерентная томография (ОКТ) зрительного нерва и сетчатки, измерение внутриглазного давления, а также анализ анамнеза пациента и системных заболеваний.

Важность регулярного наблюдения и мониторинга

Обнаружение изменений диска зрительного нерва при офтальмоскопии — это только первый шаг в управлении глаукомой. Поскольку глаукома является прогрессирующим заболеванием, критически важным является регулярное наблюдение и мониторинг состояния зрительного нерва и полей зрения. Даже если диагноз глаукомы уже установлен и пациент получает лечение, врач будет регулярно проводить офтальмоскопию, чтобы оценить динамику изменений диска зрительного нерва. Частота визитов к офтальмологу определяется стадией заболевания, уровнем внутриглазного давления, эффективностью лечения и индивидуальными особенностями пациента. Обычно пациентам с глаукомой рекомендуется проходить осмотры каждые 3-6 месяцев, а при нестабильном течении или изменении терапии — чаще. Регулярный мониторинг позволяет:

• Оценить прогрессирование заболевания. Сравнение текущих снимков или описаний диска зрительного нерва с предыдущими позволяет выявить минимальные, но значимые изменения, указывающие на дальнейшую гибель нервных волокон.

• Оценить эффективность проводимого лечения. Если, несмотря на лечение, изменения ДЗН продолжают прогрессировать, это может быть сигналом к изменению терапии (например, усилению медикаментозного лечения или рассмотрению хирургических методов).

• Своевременно выявить сопутствующие патологии. Регулярный осмотр глазного дна позволяет не только контролировать глаукому, но и обнаружить другие глазные заболевания.

Помните, что тесное сотрудничество с вашим офтальмологом и строгое следование его рекомендациям — это залог сохранения вашего зрения при глаукоме.

Список литературы

1. Егоров Е.А., Нестеров А.П., Алексеев В.Н. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 456 с.
2. Нестеров А.П. Глаукома. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 360 с.
3. Куроедов А.В., Каримова А.Н., Миронова И.М. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике открытоугольной глаукомы. — М., 2019. — 44 с.
4. Weinreb R.N., Brandt J.D., Garway-Heath D., Medeiros F. Glaucoma (Basic and Clinical Science Course). — American Academy of Ophthalmology, 2019-2020. — 457 p.
5. Spaeth G.L., Ichhpujani P., Yanoff M. The Wills Eye Handbook of Ocular Disease. — 2nd ed. — Wolters Kluwer, 2019. — 528 p.