Когда нужна дакриоцисториностомия: главные причины и симптомы непроходимости

Постоянное слезотечение, дискомфорт и частые воспаления глаз могут быть признаками непроходимости слезоотводящих путей – состояния, требующего внимательного подхода. В таких случаях врачи часто рассматривают дакриоцисториностомию (ДЦР) – хирургическое вмешательство, направленное на восстановление естественного оттока слезы. Важно понимать, когда именно возникает необходимость в дакриоцисториностомии и какие симптомы указывают на эту проблему, чтобы своевременно обратиться за квалифицированной помощью.

Что такое непроходимость слезоотводящих путей и почему она возникает

Слезные железы постоянно продуцируют слезу, которая увлажняет и очищает поверхность глаза, а затем отводится через специальные каналы в носовую полость. Этот процесс крайне важен для поддержания здоровья глаз. Непроходимость слезоотводящих путей – это состояние, при котором нарушается дренаж слезы из-за частичного или полного перекрытия слезных канальцев, слезного мешка или носослезного протока.

Когда слезный отток нарушен, слеза застаивается на поверхности глаза, что приводит к ее скоплению и переполнению. Это создает благоприятные условия для размножения бактерий и развития инфекционных процессов, таких как дакриоцистит – воспаление слезного мешка. Дакриоцисториностомия (ДЦР) становится необходима, когда естественный путь слезы блокируется, и консервативные методы лечения не дают желаемого результата. Цель дакриоцисториностомии – создать новый путь для оттока слезы, минуя заблокированный участок.

Основные симптомы непроходимости слезоотводящих путей, требующие внимания

Распознать непроходимость слезоотводящих путей можно по характерным признакам, которые значительно снижают качество жизни и могут сигнализировать о серьезной проблеме. Самый частый и заметный симптом – это постоянное или эпизодическое слезотечение, которое не зависит от внешних раздражителей, таких как ветер или яркий свет.

Слезотечение, или эпифора, проявляется тем, что слезы не уходят в носовую полость, а скапливаются в глазу и переливаются через край века. Помимо этого, могут возникать и другие тревожные проявления, свидетельствующие о застое слезы и возможном присоединении инфекции. Важно не игнорировать эти симптомы и при их появлении обратиться к офтальмологу для точной диагностики.

Представляем список основных симптомов, которые могут указывать на непроходимость слезоотводящих путей:

• Постоянное или периодическое слезотечение (эпифора): Главный и наиболее выраженный симптом, проявляющийся в скоплении слезы в глазу и ее вытекании на щеку, даже при отсутствии эмоциональных или раздражающих факторов.
• Выделения из глаз: Могут быть слизистыми, гнойными или слизисто-гнойными, особенно после сна. Эти выделения являются признаком присоединившейся бактериальной инфекции в застоявшемся слезном мешке.
• Покраснение конъюнктивы и кожи век: Хроническое раздражение от слезы и воспаление могут вызывать гиперемию глаза и окружающей кожи.
• Отечность и болезненность в области внутреннего угла глаза: Это связано с воспалением и увеличением слезного мешка (дакриоцистит). При надавливании на эту область может выделяться гной или слизь.
• Повторяющиеся конъюнктивиты и блефариты: Частые инфекции глаза и век, устойчивые к стандартному лечению, часто указывают на скрытую причину в виде непроходимости слезоотводящих путей.
• Нечеткость зрения: Может возникать из-за постоянной слезной пленки на роговице, которая искажает изображение.

Для более наглядного представления симптомов можно использовать следующую таблицу:

Главные причины, приводящие к дакриоцисториностомии

Причины развития непроходимости слезоотводящих путей, которые в конечном итоге могут потребовать проведения дакриоцисториностомии, весьма разнообразны. Они могут быть как врожденными, так и приобретенными в течение жизни. Понимание этих причин помогает врачам точно диагностировать проблему и выбрать наиболее эффективный метод лечения.

Ниже перечислены основные причины, которые могут привести к нарушению оттока слезы и необходимости хирургического вмешательства:

• Врожденные аномалии: У новорожденных непроходимость часто вызвана нераскрытием Хаснеровой мембраны (тонкой перепонки, закрывающей нижний конец носослезного протока). В большинстве случаев это проходит самостоятельно или после массажа и зондирования, но иногда требует дакриоцисториностомии, особенно если консервативные методы неэффективны после первого года жизни.
• Хронические воспалительные процессы (дакриоцистит): Длительное воспаление слезного мешка приводит к рубцеванию и сужению протоков. Это могут быть последствия частых конъюнктивитов, блефаритов, или первичный хронический дакриоцистит.
• Травмы лица или носа: Переломы костей носа, орбиты или другие травмы могут повредить носослезный проток, вызвать его рубцевание или смещение, блокируя отток слезы.
• Опухоли: Как доброкачественные, так и злокачественные новообразования в области носовой полости, орбиты или слезного мешка могут сдавливать слезоотводящие пути, вызывая их непроходимость.
• Возрастные изменения: У пожилых людей наблюдается атрофия и склероз тканей, что может приводить к сужению или облитерации (зарастанию) слезоотводящих путей.
• Ятрогенные причины: Иногда непроходимость может возникнуть как осложнение после хирургических вмешательств на носу, придаточных пазухах или глазах, а также после лучевой терапии в области головы и шеи.
• Системные заболевания: Реже, но некоторые системные аутоиммунные заболевания, такие как гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) или саркоидоз, могут вызывать воспаление и фиброз тканей слезоотводящих путей.

Для лучшего понимания причин, рассмотрим их в таблице:

Когда консервативное лечение неэффективно: показания к дакриоцисториностомии

Дакриоцисториностомия (ДЦР) является основным методом лечения непроходимости слезоотводящих путей, когда консервативные подходы оказываются безуспешными или проблема носит хронический и рецидивирующий характер. Применение ДЦР всегда обосновано медицинскими показаниями, направленными на устранение первопричины дискомфорта и предотвращение серьезных осложнений.

В начале лечения врачи могут попробовать менее инвазивные методы, такие как массаж слезного мешка (особенно у младенцев), промывание слезных путей, антибактериальные и противовоспалительные капли. Однако, если эти методы не приносят долговременного облегчения, или если состояние пациента продолжает ухудшаться, может быть рекомендована операция дакриоцисториностомия.

Основные показания к проведению дакриоцисториностомии включают:

• Хронический дакриоцистит: Самое частое показание, при котором слезный мешок постоянно воспален, что сопровождается гнойными выделениями, отеком и болью. Консервативная терапия в таких случаях дает лишь временное улучшение.
• Неэффективность консервативного лечения: Если зондирование и промывание слезных путей, антибиотики и противовоспалительные препараты не приводят к стойкому улучшению состояния пациента после нескольких попыток.
• Врожденная непроходимость: У детей, если консервативные методы (массаж, зондирование) не дали эффекта до возраста 9-12 месяцев, или при наличии выраженных признаков хронического дакриоцистита.
• Повторяющиеся обострения дакриоцистита: Если воспаление слезного мешка регулярно рецидивирует, значительно ухудшая качество жизни и создавая риск осложнений.
• Риск развития серьезных осложнений: Застой гноя в слезном мешке может привести к развитию флегмоны слезного мешка (острое гнойное воспаление), которая, в свою очередь, может распространиться на глазницу (орбитальный целлюлит) и даже черепную полость (менингит, абсцесс мозга), представляя угрозу для зрения и жизни.
• Значительное снижение качества жизни: Постоянное слезотечение, нечеткость зрения и дискомфорт мешают повседневной деятельности, чтению, работе, вождению автомобиля, что является показанием для улучшения состояния пациента.

Как определить необходимость проведения дакриоцисториностомии: диагностика

Определение необходимости дакриоцисториностомии основывается на тщательной диагностике, которую проводит врач-офтальмолог. Этот процесс включает в себя не только сбор анамнеза и внешний осмотр, но и ряд инструментальных исследований, позволяющих точно установить локализацию и степень непроходимости слезоотводящих путей.

Диагностические мероприятия направлены на то, чтобы исключить другие возможные причины слезотечения и подтвердить, что проблема именно в нарушении дренажа слезы. На основе полученных данных специалист принимает решение о целесообразности проведения дакриоцисториностомии или выборе других методов лечения.

Ключевые этапы диагностики:

• Сбор анамнеза: Врач расспрашивает о симптомах (когда начались, как часто проявляются, что их усиливает), наличии травм, хронических заболеваний, предыдущих операциях или лечении.
• Внешний осмотр: Оценка состояния век, конъюнктивы, кожи вокруг глаз. Осмотр на предмет отека, покраснения, наличия выделений в области слезного мешка. При надавливании на область слезного мешка оценивается характер выделяемой жидкости.
• Проба Веста (канальцевая проба): В глаз закапывают каплю флуоресцеина. Если слезоотводящие пути проходимы, краситель исчезает с поверхности глаза в течение 3-5 минут. Замедленное или полное отсутствие дренажа указывает на нарушение.
• Цветная носовая проба (проба Норна): После закапывания красителя в глаз, в носовую полость вставляется ватный тампон. Если краситель появляется на тампоне в течение 5-10 минут, проходимость сохранена. Отсутствие красителя говорит о непроходимости.
• Промывание слезоотводящих путей: Врач вводит стерильный раствор через слезную точку. Если жидкость свободно проходит в нос, пути проходимы. Если есть препятствие, жидкость возвращается через верхнюю слезную точку, или промывание затруднено. Этот тест также помогает определить уровень блокады.
• Зондирование слезоотводящих путей: При помощи специальных тонких зондов врач осторожно пытается пройти через слезные канальцы и носослезный проток. Позволяет определить уровень и характер препятствия.
• Контрастная дакриоцистография: Рентгенологическое исследование, при котором в слезоотводящие пути вводится контрастное вещество, после чего делается серия снимков. Это позволяет визуализировать анатомию путей и точно определить место и протяженность блокады.
• Компьютерная томография (КТ) орбиты и околоносовых пазух: Применяется в случаях подозрений на опухоли, травмы костных структур или для детальной оценки анатомии перед дакриоцисториностомией.

Осложнения при отсутствии лечения непроходимости слезоотводящих путей

Игнорирование симптомов непроходимости слезоотводящих путей и отказ от своевременного лечения дакриоцисториностомией может привести к ряду серьезных и опасных осложнений. Застой слезы в слезном мешке создает идеальные условия для размножения бактерий, что приводит к хроническому воспалению и риску распространения инфекции.

Понимание этих потенциальных рисков подчеркивает важность своевременного обращения к офтальмологу и адекватного лечения. Без адекватной дакриоцисториностомии или другого вмешательства, состояние может прогрессировать, угрожая не только зрению, но и общему здоровью.

Перечислим возможные осложнения, возникающие при отсутствии лечения непроходимости слезоотводящих путей:

• Хронический дакриоцистит: Постоянное воспаление слезного мешка, сопровождающееся слизисто-гнойными выделениями, отеком и дискомфортом, что значительно ухудшает качество жизни пациента.
• Острый дакриоцистит: Острое гнойное воспаление слезного мешка, характеризующееся выраженной болью, сильным отеком и покраснением в области внутреннего угла глаза. Состояние требует немедленного лечения.
• Флегмона слезного мешка: Крайне опасное осложнение острого дакриоцистита, при котором гнойное воспаление распространяется на окружающие мягкие ткани. Проявляется обширным отеком, выраженной болезненностью, лихорадкой и общим недомоганием. Требует экстренного хирургического вмешательства.
• Распространение инфекции: Близость слезного мешка к орбите и полости черепа создает риск распространения инфекции на глазницу (орбитальный целлюлит), придаточные пазухи носа (синусит) и даже в полость черепа, вызывая менингит, абсцесс мозга или тромбоз кавернозного синуса. Эти состояния угрожают зрению и жизни.
• Образование фистулы: Длительное гнойное воспаление может привести к прорыву гнойника и образованию наружной фистулы (свища) на коже в области слезного мешка, через которую постоянно выделяется гной.
• Снижение зрения: Хотя непроходимость слезоотводящих путей напрямую не вызывает слепоту, постоянное слезотечение и воспаление могут приводить к хроническому раздражению глаза, помутнению роговицы и ухудшению остроты зрения.

Список литературы

1. Мошетова Л.К., Егоров Е.А., Нестеров А.П. Офтальмология. Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Кацнельсон Л.А., Бахмутский Н.Г. Заболевания слезных органов. — М.: Медицина, 1981.
3. Клинические рекомендации "Дакриоцистит" (для взрослых и детей, если применимо). Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов", 2021-2022.
4. Kanski J.J. Clinical Ophthalmology: A Systemic Approach. 8th ed. Elsevier, 2016.
5. Yanoff M., Duker J.S. Ophthalmology. 5th ed. Elsevier, 2019.