Промывание слезных путей у новорожденных: особенности, показания и щадящие методы

Когда у новорожденного малыша постоянно слезится или гноится глаз, это всегда вызывает тревогу у родителей. Часто причиной такого состояния становится непроходимость слезных путей или дакриоцистит новорожденных. К счастью, в большинстве случаев эта проблема решается консервативными, щадящими методами. Однако иногда требуется более активное вмешательство, такое как промывание слезных путей. Важно понимать, что своевременная диагностика и правильный подход к лечению помогают избежать осложнений и восстановить здоровье глаз ребенка.

Почему у новорожденных возникают проблемы со слезными путями

Нарушение оттока слезы у младенцев — распространенное явление, часто связанное с особенностями анатомического развития. Внутриутробно слезный канал, который отводит слезу от глаза в носовую полость, может быть закрыт тонкой желатинозной пленочкой или мембраной, известной как мембрана Гаснера. В норме она разрывается либо до рождения, либо в первые дни или недели жизни ребенка при первом крике или вдохе. Если этого не происходит, слеза застаивается, создавая благоприятную среду для размножения бактерий, что приводит к воспалению, известному как дакриоцистит новорожденных.

Механизм развития дакриоцистита новорожденных заключается в следующем: слезная жидкость, которая постоянно продуцируется для увлажнения и очищения глаза, не может свободно оттекать через носослезный канал из-за его закупорки. Она скапливается в слезном мешке, который расположен у внутреннего угла глаза. В этой застоявшейся жидкости быстро размножаются микроорганизмы, вызывая воспаление и приводя к появлению гнойных выделений. Это отличает дакриоцистит от обычного конъюнктивита, при котором воспаление затрагивает непосредственно конъюнктиву глаза и часто имеет более острое начало с выраженным покраснением всего глаза и века, хотя симптомы могут быть схожи.

Основные симптомы непроходимости слезных путей у грудничка

Распознать непроходимость слезных путей, или дакриоцистит новорожденных, можно по нескольким характерным признакам. Эти симптомы обычно проявляются в первые недели после рождения и редко остаются незамеченными внимательными родителями.

Ключевые симптомы включают:

• Слезостояние и слезотечение: Глаз малыша постоянно влажный, даже когда он не плачет. Слеза может стекать по щеке, особенно заметно на одной стороне. Это происходит из-за того, что слезная жидкость не может оттекать в носовую полость и скапливается на поверхности глаза.
• Гнойные выделения: Часто из глаза появляется слизистое или гнойное отделяемое желтоватого, зеленоватого или белого цвета. Эти выделения могут скапливаться во внутреннем углу глаза, особенно после сна, приводя к "закисанию" и слипанию век. Глаз может выглядеть "грязным" или "мутноватым".
• Покраснение и отек: В некоторых случаях, особенно при выраженном воспалении или обострении дакриоцистита, может наблюдаться покраснение кожи вокруг внутреннего угла глаза и небольшой отек века. Иногда можно заметить небольшую припухлость в области слезного мешка.

Родителям следует бить тревогу и немедленно обратиться к педиатру или детскому офтальмологу, если наблюдается один или несколько из этих симптомов. Отсутствие своевременного лечения может привести к хроническому воспалению, что потенциально может усложнить дальнейшее лечение и даже привести к более серьезным инфекциям глаза.

Когда необходимо промывание слезных путей: показания

Промывание слезных путей у новорожденных – это процедура, к которой прибегают только после исчерпания всех возможностей консервативного лечения. Это не первый шаг, а скорее резервный метод, когда более щадящие подходы не дают желаемого результата.

Основные показания к проведению промывания или зондирования слезных путей:

• Неэффективность консервативных методов: В большинстве случаев дакриоцистит новорожденных успешно поддается лечению массажем слезного мешка и применению местных антисептических или антибактериальных капель. Если после нескольких недель или месяцев регулярного и правильного выполнения этих процедур симптомы (слезостояние, гнойные выделения) сохраняются, это указывает на необходимость дальнейших действий.
• Стойкая непроходимость носослезного канала: Постоянное наличие клинических проявлений, несмотря на проводимое лечение, свидетельствует о том, что мембрана Гаснера или другая анатомическая преграда в слезных путях не рассосалась самостоятельно и не была устранена массажем.
• Возрастные рамки: Большинство специалистов рекомендуют выжидательную тактику и консервативное лечение до возраста 6–9 месяцев. К этому возрасту у подавляющего большинства детей носослезный канал открывается самостоятельно или с помощью массажа. Если к 9–12 месяцам проблема не разрешается, вероятность самопроизвольного открытия значительно снижается, и зондирование становится основным рекомендованным методом. Однако в некоторых случаях, при выраженном воспалении или риске осложнений, решение о процедуре может быть принято раньше.
• Обострение воспалительного процесса: Редкие, но серьезные случаи острого дакриоцистита с выраженным отеком, покраснением и риском распространения инфекции могут потребовать более раннего вмешательства.

Решение о проведении промывания слезных путей, или зондирования, всегда принимается детским офтальмологом на основании объективной оценки состояния ребенка, динамики заболевания и эффективности предшествующего лечения. Важно понимать, что процедура проводится с целью механического открытия закупоренного канала и восстановления нормального оттока слезы.

Диагностика непроходимости слезных путей у младенцев

Правильная диагностика непроходимости слезных путей, или дакриоцистита новорожденных, крайне важна для выбора адекватной тактики лечения и исключения других причин слезотечения. Диагностический процесс обычно несложен и включает несколько основных этапов.

Основные методы диагностики:

• Осмотр детского офтальмолога: Это первичный и наиболее важный этап. Врач внимательно осматривает глаза ребенка, оценивает характер слезотечения, наличие и цвет выделений, состояние век и области слезного мешка. Офтальмолог может провести легкое надавливание на область слезного мешка: при непроходимости из слезных точек (отверстия на веках, через которые слеза попадает в слезные пути) может появиться слизь или гной.
• Проба Веста: Хотя эта проба реже используется у новорожденных перед началом консервативного лечения, она является классическим методом диагностики проходимости носослезного канала. Суть ее заключается в закапывании в глаз раствора красителя (например, флюоресцеина или колларгола) и последующем наблюдении за его появлением в носовой полости. Если краситель появляется в носу (проверяется ватным тампоном или специальной трубочкой) в течение 5–10 минут, канал проходим. Если краситель не появляется, это свидетельствует о непроходимости. У младенцев появление красителя могут оценивать по его выделению при срыгивании.
• Флюоресцеиновая проба (исчезающая проба): Это более простой и часто используемый в педиатрической практике вариант. Врач закапывает в глаз каплю флюоресцеина и наблюдает, как быстро он исчезает с поверхности глаза. У нормально функционирующих слезных путей краситель исчезает в течение нескольких минут. Задержка красителя на поверхности глаза более 5–10 минут говорит о нарушении оттока слезы.

На основании этих данных офтальмолог ставит диагноз и определяет дальнейшую тактику, начиная с консервативных методов лечения.

Щадящие методы лечения до промывания слезных путей

Прежде чем рассматривать промывание слезных путей, всегда рекомендуется начать с консервативных и максимально щадящих методов, которые эффективны в большинстве случаев дакриоцистита новорожденных. Основные подходы включают массаж слезного мешка и применение местных лекарственных средств.

Массаж слезного мешка: пошаговая инструкция и техника выполнения

Массаж является краеугольным камнем консервативного лечения. Его цель — создать повышенное давление в слезном мешке, чтобы "прорвать" или выдавить желатинозную пробку, блокирующую носослезный канал. Важно выполнять массаж правильно, чтобы он был эффективным и безопасным.

1. Подготовка: Перед началом массажа тщательно вымойте руки с мылом. Подготовьте ватные диски и кипяченую воду или слабый раствор фурацилина (1:5000) для удаления выделений. Массаж лучше проводить перед кормлением или во время смены подгузника, когда ребенок спокоен.
2. Удаление выделений: Осторожно протрите глаз ребенка от наружного угла к внутреннему, удаляя скопившиеся гнойные или слизистые выделения. Используйте для каждого глаза отдельный ватный диск.
3. Техника массажа:
   • Положите указательный палец на внутренний угол глаза ребенка, непосредственно над областью слезного мешка (между глазом и переносицей).
   • Сделайте 5–10 энергичных, но аккуратных давящих движений сверху вниз, вдоль крыла носа, как бы "выдавливая" содержимое слезного мешка в носослезный канал. Движения должны быть пульсирующими.
   • После каждого движения надавите на область слезного мешка и отпустите. Это создает перепады давления.
4. Частота и длительность: Массаж следует проводить 5–6 раз в день, перед каждым кормлением, в течение 1–2 минут. Каждый сеанс должен включать 5–10 таких давящих движений.
5. Важность правильной техники: Не бойтесь приложить небольшое, но ощутимое давление. Слишком легкий массаж не будет эффективным. Однако движения должны быть направлены строго вниз и слегка к носу, избегая сильного давления непосредственно на глазное яблоко.

Использование глазных капель

Помимо массажа, врач может назначить глазные капли для борьбы с инфекцией и уменьшения воспаления. Эти средства не устраняют механическую преграду, но помогают контролировать сопутствующую инфекцию.

• Антисептики: Растворы, такие как Витабакт (пиклоксидин), Окомистин (бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония хлорид) или раствор фурацилина, используются для промывания глаза и уничтожения бактерий. Их применяют после удаления выделений и массажа.
• Антибиотики: При наличии выраженных гнойных выделений или признаков активного бактериального воспаления офтальмолог может назначить глазные капли с антибиотиком (например, Тобрекс, Флоксал, Ципромед). Их используют строго по схеме, предписанной врачом, обычно после массажа и очищения глаза. Антибиотики не следует применять без назначения специалиста.

Важно помнить, что все эти методы должны применяться комплексно и под наблюдением детского офтальмолога, который будет оценивать динамику состояния и при необходимости корректировать лечение.

Как проводится промывание и зондирование слезных путей у детей

Если консервативные методы лечения не дают результата, и симптомы непроходимости слезных путей сохраняются, детским офтальмологом может быть назначено зондирование и последующее промывание слезных путей. Эта процедура, хотя и звучит тревожно, является рутинной и высокоэффективной при правильном выполнении.

Что такое зондирование и промывание слезных путей? Зондирование – это механическое расширение носослезного канала с помощью тонкого металлического зонда. Его вводят через одну из слезных точек (маленькие отверстия на внутренней стороне век) до места закупорки, чтобы прорвать или разрушить мембрану Гаснера или другую преграду. После зондирования канал промывают антисептическим раствором для подтверждения проходимости и удаления остатков слизи или гноя.

Подготовка к процедуре:

• Процедура проводится в амбулаторных условиях, чаще всего в специально оборудованном кабинете офтальмолога или в условиях дневного стационара.
• Ребенка, как правило, не кормят за 1–2 часа до процедуры, чтобы минимизировать риск срыгивания.
• Родители получают подробные инструкции от врача.

Процесс проведения:

1. Местная анестезия: Перед началом процедуры в глаз ребенка закапывают капли с местным анестетиком (например, проксиметакаин или алкаин), чтобы снизить болевые ощущения и дискомфорт.
2. Фиксация: Младенца плотно пеленают или фиксируют специальным образом, чтобы обеспечить его неподвижность во время процедуры. Это критически важно для безопасности и точности действий врача.
3. Зондирование: Офтальмолог аккуратно вводит тонкий стерильный зонд Боумена (специальный инструмент) через нижнюю слезную точку, затем продвигает его по слезному канальцу до носослезного канала. Достигнув препятствия, врач аккуратно, но уверенно проходит его, тем самым восстанавливая проходимость.
4. Промывание: После зондирования через тот же путь с помощью шприца вводится стерильный антисептический раствор (например, фурацилин). Если раствор свободно проходит в носовую полость и выходит из ноздри ребенка (что проверяется врачом), это подтверждает успешное восстановление проходимости слезных путей.

После процедуры: уход и рекомендации:

• После зондирования в течение нескольких дней ребенку могут быть назначены антибактериальные и противовоспалительные глазные капли для профилактики инфекции и уменьшения отека.
• Важно продолжать наблюдение за глазом. В первые дни после процедуры может быть небольшое покраснение или отек, что является нормальной реакцией.
• Родителям рекомендуется продолжить легкий массаж слезного мешка в течение короткого времени после процедуры, чтобы предотвратить повторное закрытие канала.

Прогнозирование: В подавляющем большинстве случаев (более 90%) зондирование слезных путей является однократной и окончательной процедурой, полностью устраняющей проблему. Редко может потребоваться повторное зондирование, если канал снова закупоривается, что иногда случается при наличии более плотных рубцов или аномалий. Эффективность процедуры значительно выше, если она проведена до возраста 9–12 месяцев.

Возможные осложнения и риски промывания слезных путей

Несмотря на то, что промывание и зондирование слезных путей является достаточно безопасной и рутинной процедурой, как любое медицинское вмешательство, оно сопряжено с определенными, хотя и редкими, рисками и возможными осложнениями. Родителям важно быть информированными, но без излишней паники, поскольку польза от процедуры значительно превосходит потенциальные риски.

Чаще всего родителей беспокоит возможный дискомфорт для ребенка. Важно понимать, что процедура проводится с применением местной анестезии, которая минимизирует болевые ощущения. Ребенок может плакать из-за фиксации и непривычных ощущений, а не из-за сильной боли. Это естественная реакция на стресс от незнакомой ситуации.

К возможным, но редким осложнениям относятся:

• Повторная непроходимость: В некоторых случаях канал может снова закупориться после зондирования, особенно если преграда была очень плотной или имелись рубцовые изменения. Это может потребовать повторной процедуры.
• Инфекционные осложнения: Несмотря на стерильность инструментов и антисептическую обработку, существует минимальный риск развития инфекции после процедуры. Именно поэтому после зондирования часто назначают курс антибактериальных глазных капель.
• Травма слезных путей: В очень редких случаях, при неосторожных или неправильных действиях врача, возможно повреждение стенок слезных путей, формирование ложного хода или рубцевание, что может усложнить дальнейшее лечение. Именно поэтому крайне важно обращаться только к квалифицированным и опытным детским офтальмологам.
• Незначительное кровотечение: В процессе зондирования может возникнуть небольшое кратковременное кровотечение из слезного канала или носа, которое быстро останавливается и обычно не представляет опасности.

Важность выбора квалифицированного специалиста невозможно переоценить. Опыт врача, знание анатомии детского глаза и аккуратность при проведении процедуры минимизируют все возможные риски и обеспечивают наилучший результат.

Профилактика рецидивов и уход за глазами новорожденного

После успешного промывания или зондирования слезных путей у новорожденного крайне важно соблюдать меры профилактики, чтобы минимизировать риск рецидивов и поддерживать здоровье глаз малыша. Хотя в большинстве случаев процедура является окончательным решением проблемы, правильный уход за глазами способствует быстрому восстановлению и предотвращает возможные осложнения.

Основные рекомендации по уходу и профилактике:

• Гигиена глаз: Ежедневная гигиена имеет первостепенное значение. Глаза ребенка следует регулярно очищать от скопившихся выделений. Для этого используйте стерильные ватные диски, смоченные кипяченой водой или физиологическим раствором. Движения должны быть направлены от наружного угла глаза к внутреннему. Для каждого глаза используйте отдельный ватный диск, чтобы избежать переноса инфекции.
• Продолжение лечения по назначению врача: Если офтальмолог назначил после процедуры антибактериальные или противовоспалительные капли, строго соблюдайте рекомендованную схему и продолжительность лечения. Не прекращайте капать капли раньше срока, даже если кажется, что глаз выглядит абсолютно здоровым.
• Легкий массаж: В некоторых случаях врач может порекомендовать продолжить выполнять легкий массаж слезного мешка в течение нескольких дней или недель после зондирования. Это помогает предотвратить возможное повторное слипание стенок канала и способствует окончательному восстановлению его проходимости.
• Избегание раздражителей: Старайтесь защищать глаза ребенка от пыли, дыма, сильного ветра и прямых солнечных лучей, которые могут вызвать раздражение или сухость.
• Своевременное обращение к специалисту: Если после процедуры вы заметили повторное появление симптомов (слезостояние, гнойные выделения, покраснение), немедленно обратитесь к детскому офтальмологу. Своевременное выявление и устранение проблемы повышает шансы на успешное выздоровление.

Помните, что здоровье глаз ребенка требует внимания и заботы. Регулярные осмотры у педиатра и офтальмолога позволяют вовремя выявлять и решать любые возникающие проблемы, обеспечивая малышу ясный и здоровый взгляд на мир.

Список литературы

1. Детская офтальмология: Руководство для врачей / Под ред. В.В. Нероева, В.С. Тарутты. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 608 с.
2. Офтальмология: Национальное руководство / Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1024 с.
3. Федеральные клинические рекомендации "Дакриоцистит новорожденных". Утверждены Общероссийской общественной организацией "Ассоциация врачей-офтальмологов", 2017.
4. Kanski J.J., Bowling B. Kanski's Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. — 9-е изд. — Elsevier, 2020. — 960 с.