Современные методы удаления птеригиума: от иссечения до аутоконъюнктивальной трансплантации

Птеригиум, или крыловидная плева, представляет собой доброкачественное новообразование конъюнктивы глаза, которое разрастается на роговицу, что может привести к искажению зрения, дискомфорту и косметическим проблемам. Когда консервативные методы лечения становятся неэффективными или птеригиум прогрессирует, возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. Современные методы удаления птеригиума значительно эволюционировали, предлагая пациентам более высокую эффективность и меньший риск рецидивов по сравнению с классическими подходами. Важно понимать различия между этими методами, чтобы совместно с офтальмологом выбрать наиболее подходящий вариант для вашего случая, начиная от простого иссечения до более сложных техник, таких как аутоконъюнктивальная трансплантация.

Когда необходимо хирургическое удаление птеригиума

Решение об оперативном лечении птеригиума принимается индивидуально для каждого пациента, исходя из ряда медицинских показаний. Несмотря на доброкачественный характер новообразования, его рост может создавать серьезные проблемы, требующие хирургического вмешательства. Целью операции является не только устранение косметического дефекта, но и сохранение зрительных функций, а также предотвращение дальнейших осложнений.

Основные показания к удалению птеригиума включают:

• Прогрессирующее снижение остроты зрения. Это происходит, когда птеригиум распространяется на центральную оптическую зону роговицы, вызывая астигматизм или непосредственное перекрытие поля зрения.
• Значительный косметический дефект. Птеригиум может быть заметен и вызывать эстетический дискомфорт, особенно если он большой или находится в видимой части глаза.
• Раздражение и хронический дискомфорт. Часто птеригиум вызывает ощущение инородного тела в глазу, покраснение, слезотечение, зуд и жжение, которые не поддаются консервативному лечению.
• Рецидивирующие воспаления. Птеригиум может способствовать частым эпизодам конъюнктивита или других воспалительных процессов на поверхности глаза.
• Ограничение подвижности глазного яблока. В редких случаях обширный птеригиум может механически препятствовать нормальным движениям глаза.
• Подозрение на малигнизацию. Хотя птеригиум доброкачественный, в исключительных случаях требуется гистологическое исследование для исключения злокачественного перерождения, что также является показанием к его удалению.

Важно отметить, что даже при отсутствии выраженных симптомов, офтальмолог может рекомендовать удаление птеригиума, если его рост быстрый или существует высокий риск дальнейшего ухудшения зрения. Раннее вмешательство может предотвратить более серьезные проблемы в будущем.

Классическое иссечение птеригиума

Классическое, или простое, иссечение птеригиума является одним из старейших хирургических методов, используемых для удаления этого новообразования. Суть метода заключается в механическом удалении ткани птеригиума с поверхности роговицы и склеры. Эта техника относительно проста в исполнении, однако имеет свои особенности и риски.

При проведении классического иссечения птеригиума хирург аккуратно отделяет тело птеригиума от поверхности глазного яблока. После его удаления остается открытая раневая поверхность на склере, которая со временем должна эпителизироваться, то есть затянуться новыми клетками конъюнктивы. Этот метод часто называют "техникой голой склеры", поскольку область удаления остается открытой. Процедура проводится под местной анестезией, обеспечивая комфорт для пациента.

Несмотря на свою простоту, классическое иссечение птеригиума обладает одним существенным недостатком: высоким риском рецидива. Повторный рост птеригиума может достигать 30-80% случаев, особенно при больших размерах новообразования или у молодых пациентов. Это связано с тем, что оставшиеся клетки птеригиума или активированные фибробласты на открытой склеральной поверхности могут начать активно размножаться, приводя к возвращению птеригиума, часто в более агрессивной форме. Поэтому в современной офтальмологии этот метод чаще всего рассматривается как устаревший, и его применение ограничено случаями, когда другие, более сложные, но эффективные техники недоступны или противопоказаны.

Аутоконъюнктивальная трансплантация (АКТ) при удалении птеригиума

Аутоконъюнктивальная трансплантация, или АКТ, является золотым стандартом в лечении птеригиума и признана одним из наиболее эффективных современных методов, значительно снижающих риск рецидива. Этот подход объединяет иссечение птеригиума с последующей пересадкой собственной здоровой конъюнктивы пациента на место удаленного новообразования.

Суть аутоконъюнктивальной трансплантации заключается в следующем: после тщательного удаления ткани птеригиума с роговицы и склеры хирург берет небольшой лоскут здоровой конъюнктивы из другой, менее видимой части того же глаза, обычно из верхнего наружного квадранта. Этот трансплантат затем аккуратно перемещается и фиксируется на обнаженной склеральной поверхности, где ранее располагался птеригиум. Фиксация трансплантата может осуществляться несколькими способами: с помощью тонких швов (как правило, рассасывающихся) или с использованием специального фибринового клея. Применение фибринового клея значительно сокращает время операции, минимизирует дискомфорт после процедуры и исключает необходимость удаления швов.

Преимущества аутоконъюнктивальной трансплантации очевидны:

• Значительное снижение риска рецидива. Это главное преимущество АКТ, так как здоровая конъюнктива обладает меньшей склонностью к патологическому разрастанию.
• Улучшенный косметический результат. Пересаженная конъюнктива заживает, оставляя минимальные следы, что делает глаз менее заметным после операции.
• Быстрое заживление. Трансплантат способствует более быстрому и физиологичному заживлению операционной области.
• Минимальный дискомфорт. Особенно при использовании фибринового клея, послеоперационный период переносится пациентами легче.

Операция проводится под местной анестезией и занимает от 30 до 60 минут. Несмотря на несколько большую сложность по сравнению с простым иссечением, аутоконъюнктивальная трансплантация является предпочтительным выбором для большинства пациентов благодаря своей высокой эффективности и безопасности.

Использование адъювантной терапии: Митомицин С и Бета-радиация

В некоторых случаях, особенно при наличии крупных или рецидивирующих птеригиумов, офтальмологи могут применять адъювантную (вспомогательную) терапию в сочетании с хирургическим удалением. Цель такой терапии — подавить активность фибробластов и предотвратить повторный рост птеригиума, который является частой проблемой при этом заболевании. Наиболее известными методами адъювантной терапии являются местное применение митомицина С и бета-радиация.

Митомицин С (ММС)

Митомицин С — это цитостатический препарат, который блокирует деление клеток, тем самым препятствуя пролиферации фибробластов, ответственных за рост птеригиума. Его применяют во время или сразу после операции в виде разбавленного раствора, который наносится на склеральную поверхность в области удаления птеригиума на короткое время (обычно от 30 секунд до 5 минут), а затем тщательно смывается. Использование ММС значительно снижает риск рецидива, особенно при технике "головой склеры" или при высоком риске повторного роста птеригиума после трансплантации.

Однако применение митомицина С связано с потенциальными побочными эффектами, такими как:

• Замедление заживления ран.
• Ишемия склеры (нарушение кровоснабжения).
• Образование язв на роговице.
• Поздние осложнения, включая склеромаляцию (истончение склеры) или даже перфорацию глазного яблока в редких случаях.

Из-за этих рисков ММС применяется с большой осторожностью и только по строгим показаниям, под тщательным контролем опытного хирурга.

Бета-радиация

Бета-радиация (стронциевая, Sr-90) также используется как адъювантная терапия для предотвращения рецидивов птеригиума. Радиоактивный аппликатор прикладывается к области удаленного птеригиума сразу после операции или в течение нескольких дней после нее. Как и ММС, радиация подавляет деление клеток, уменьшая вероятность чрезмерного рубцевания и роста нового птеригиума.

К возможным осложнениям бета-радиации относятся:

• Повреждение лимбальных стволовых клеток, что может привести к хроническим проблемам с поверхностью глаза.
• Катаракта (помутнение хрусталика).
• Глаукома.
• Язвы роговицы.

Подобно митомицину С, бета-радиация является эффективным методом снижения рецидивов, но из-за потенциальных серьезных осложнений применяется в строго ограниченных случаях, когда риск рецидива особенно высок, а другие методы оказались неэффективными.

Современная офтальмология стремится к минимизации использования адъювантной терапии, отдавая предпочтение хирургическим техникам с низкой частотой рецидивов, таким как аутоконъюнктивальная трансплантация, для обеспечения максимальной безопасности пациента.

Сравнение современных методов удаления птеригиума

Выбор оптимального метода удаления птеригиума — это ключевой этап, который зависит от множества факторов, включая размер и тип птеригиума, его активность, наличие рецидивов в анамнезе и индивидуальные особенности пациента. Ниже представлена сравнительная таблица основных современных подходов, которая поможет лучше понять их особенности.

Как видно из таблицы, аутоконъюнктивальная трансплантация является наиболее сбалансированным и безопасным методом с высокой эффективностью и низким риском рецидивов. Адъювантные методы, такие как Митомицин С или бета-радиация, резервируются для особых клинических ситуаций, когда риск рецидива очень высок, и потенциальная польза перевешивает возможные осложнения.

Подготовка к операции и процесс удаления птеригиума

Перед тем как приступить к удалению птеригиума, каждый пациент проходит всестороннее офтальмологическое обследование. Этот этап критически важен для оценки состояния глаза, определения тактики операции и минимизации возможных рисков. Во время консультации офтальмолог подробно объясняет вам выбранный метод, особенности процедуры и ожидаемый период восстановления, отвечая на все ваши вопросы и развеивая опасения.

Предоперационная подготовка включает:

• Подробный осмотр глаза. Врач оценивает размер, форму, степень васкуляризации птеригиума, его влияние на роговицу и остроту зрения.
• Измерение остроты зрения и рефракции. Это помогает оценить влияние птеригиума на зрение и ожидаемый результат после операции.
• Биомикроскопия. Детальный осмотр всех структур глаза.
• Общеклинические анализы. Стандартный набор анализов крови и мочи для исключения противопоказаний к хирургическому вмешательству.
• Консультация анестезиолога. Оценка общего состояния здоровья для безопасного проведения местной анестезии.

Важно сообщить врачу обо всех принимаемых лекарствах, аллергиях и хронических заболеваниях. Возможно, потребуется временная отмена некоторых препаратов, например, разжижающих кровь, чтобы снизить риск кровотечения во время и после операции.

Как проходит операция по удалению птеригиума:

Сама процедура, как правило, проводится амбулаторно, то есть без необходимости госпитализации. Она выполняется под местной анестезией, что означает, что глаз будет полностью обезболен, и вы не будете чувствовать боли, хотя можете ощущать прикосновения или легкое давление. Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт во время операции; однако благодаря современным анестезирующим препаратам процедура является безболезненной.

Этапы операции:

1. Анестезия. В глаз закапываются специальные капли, а затем может быть сделан инъекционный анестетик в область вокруг глаза для полного обезболивания.
2. Иссечение птеригиума. Хирург аккуратно отделяет патологически измененную ткань птеригиума от роговицы и склеры.
3. Подготовка донорского лоскута (для АКТ). Если выбран метод аутоконъюнктивальной трансплантации, берется небольшой лоскут здоровой конъюнктивы с того же глаза.
4. Фиксация трансплантата (для АКТ). Лоскут переносится на место удаленного птеригиума и фиксируется швами или фибриновым клеем.
5. Завершение. После операции на глаз накладывается защитная повязка или назначаются специальные глазные капли.

Вся процедура обычно занимает от 30 до 60 минут, в зависимости от сложности случая и выбранного метода. После операции вы сможете отправиться домой в тот же день, но вам потребуется сопровождение, так как зрение может быть временно затуманено, а глаз закрыт повязкой.

Реабилитация и профилактика рецидивов после удаления птеригиума

После успешного удаления птеригиума крайне важен период реабилитации и строгое соблюдение рекомендаций врача. Это не только способствует быстрому и комфортному заживлению, но и является ключевым фактором в профилактике возможного рецидива новообразования.

Период реабилитации:

Сразу после операции на глаз будет наложена повязка, которую обычно снимают на следующий день. В течение первых нескольких дней может наблюдаться:

• Незначительный дискомфорт и болевые ощущения. Они легко купируются обычными обезболивающими препаратами.
• Покраснение глаза. Это естественная реакция на хирургическое вмешательство, которое постепенно пройдет.
• Ощущение инородного тела. Может сохраняться несколько дней или недель.
• Небольшой отек век.

Для предотвращения инфекции и уменьшения воспаления офтальмолог назначит глазные капли, содержащие антибиотики и противовоспалительные компоненты. Их необходимо применять строго по графику, даже если глаз чувствует себя хорошо. Продолжительность применения капель обычно составляет от нескольких недель до нескольких месяцев.

В течение первых недель после операции рекомендуется:

• Избегать попадания воды и мыла в глаз.
• Ограничить физические нагрузки, наклоны, подъем тяжестей.
• Избегать посещения бань, саун, бассейнов.
• Защищать глаз от пыли, ветра и яркого солнца (носить солнцезащитные очки).
• Исключить использование контактных линз на период заживления.
• Не тереть оперированный глаз.

Регулярные контрольные осмотры у офтальмолога обязательны для мониторинга процесса заживления и своевременного выявления возможных осложнений. Полное восстановление обычно занимает от 1 до 3 месяцев.

Профилактика рецидивов:

Даже после самой успешной операции по удалению птеригиума существует риск его повторного роста, хотя современные методы, особенно аутоконъюнктивальная трансплантация, значительно его снижают. Основные меры профилактики рецидивов включают:

• Защита от ультрафиолетового излучения. Ношение качественных солнцезащитных очков с УФ-фильтром при нахождении на улице является одной из самых важных мер, так как УФ-излучение — главный фактор риска развития птеригиума.
• Увлажнение глаз. Использование увлажняющих глазных капель ("искусственных слез") помогает поддерживать комфорт и защищает поверхность глаза, особенно при сухости глаз или работе в условиях повышенной нагрузки (компьютер, сухой воздух).
• Избегание раздражителей. Минимизация контакта с пылью, ветром, дымом, химическими испарениями.
• Регулярные осмотры. Плановые визиты к офтальмологу позволяют своевременно выявить любые начальные признаки рецидива или другие проблемы.

Соблюдение этих рекомендаций поможет сохранить здоровье ваших глаз и предотвратить возвращение птеригиума на долгие годы.

Список литературы

1. Офтальмология: Национальное руководство. Под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, С. А. Еричева, Р. А. Касимовой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 904 с.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению птеригиума. Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». — Москва, 2017.
3. Клиническая офтальмология Канского: Системный подход. 9-е изд. Под ред. Джека Дж. Канского, Брэда Боулинга. — Elsevier, 2020. — 992 с.
4. Американская академия офтальмологии. Рекомендуемые стандарты практики по птеригиуму. — Сан-Франциско: Американская академия офтальмологии, 2020.