Хирургическое лечение рака прямой кишки: виды операций и их особенности

Хирургическое лечение рака прямой кишки является основным и наиболее эффективным методом, направленным на полное удаление злокачественной опухоли. Выбор конкретного вида операции зависит от множества факторов: стадии заболевания, точного расположения новообразования в прямой кишке, его размеров, а также общего состояния здоровья пациента. Современная хирургия стремится не только к радикальному излечению от рака, но и к максимальному сохранению функций тазовых органов и обеспечению высокого качества жизни после вмешательства. Понимание целей, видов и особенностей предстоящей операции помогает пациенту и его близким осознанно подойти к лечению и реабилитации.

Основные цели хирургического вмешательства при раке прямой кишки

Основной задачей хирурга является полное удаление опухоли вместе с прилегающими тканями и лимфатическими узлами в пределах здоровых границ. Это называется радикальной операцией. Такой подход минимизирует риск того, что в организме останутся раковые клетки, способные привести к рецидиву заболевания. Решение о тактике лечения всегда принимается коллегиально на онкологическом консилиуме с участием хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога.

Можно выделить несколько ключевых целей операции:

• Радикальное удаление опухоли (R0-резекция). Это означает, что новообразование удалено полностью, а края иссеченных тканей (края резекции) не содержат раковых клеток при микроскопическом исследовании. Достижение R0-резекции — главный фактор, влияющий на долгосрочный прогноз.
• Лимфодиссекция. Вместе с пораженным участком кишки удаляются регионарные лимфатические узлы. Это необходимо, так как именно в них в первую очередь могут распространяться метастазы. Исследование удаленных лимфоузлов позволяет точно определить стадию рака прямой кишки и решить, требуется ли дополнительное лечение (химиотерапия).
• Сохранение функции. По возможности, хирурги стремятся сохранить естественный пассаж кишечного содержимого и функцию анального сфинктера, что позволяет избежать формирования постоянной колостомы.
• Паллиативные вмешательства. В запущенных случаях, когда полное удаление опухоли невозможно, операция может проводиться для устранения жизнеугрожающих осложнений, таких как кишечная непроходимость или кровотечение.

Тотальная мезоректумэктомия (ТМЭ): «золотой стандарт» в хирургии РПЖ

Тотальная мезоректумэктомия (ТМЭ) — это хирургическая техника, которая произвела революцию в лечении рака прямой кишки и сегодня считается общепринятым стандартом. Суть метода заключается в удалении прямой кишки единым блоком с окружающей ее жировой клетчаткой (мезоректумом), которая заключена в тонкую оболочку — фасцию. Именно в мезоректуме проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, и именно здесь чаще всего располагаются метастазы и пути распространения опухоли.

Почему тотальная мезоректумэктомия так важна? Удаление этого «футляра» целиком, без его повреждения, позволяет значительно снизить частоту местных рецидивов заболевания — с 30–40 % до 3–5 %. Кроме того, прицельная работа хирурга вдоль фасциальных слоев помогает сохранить вегетативные нервы, отвечающие за мочеиспускание и половую функцию, что критически важно для качества жизни пациента после операции.

Виды радикальных операций при раке прямой кишки

Выбор конкретного типа операции напрямую зависит от высоты расположения опухоли относительно анального сфинктера — мышечного кольца, удерживающего каловые массы. Условно прямую кишку делят на три отдела: верхне-, средне- и нижнеампулярный.

Низкая передняя резекция (НПР) прямой кишки
Это наиболее частый вид сфинктеросохраняющей операции. Она выполняется при расположении опухоли в верхнем или среднем отделе прямой кишки, на достаточном удалении от сфинктера. В ходе низкой передней резекции хирург удаляет пораженную часть кишки с мезоректумом, после чего формирует анастомоз — соединение между оставшейся частью ободочной кишки и нижним отделом прямой кишки. Для защиты анастомоза и его благополучного заживления может быть временно сформирована превентивная (защитная) илеостома — петля тонкой кишки выводится на переднюю брюшную стенку. Через несколько месяцев после контрольного обследования и подтверждения заживления анастомоза проводится вторая, менее травматичная операция по закрытию стомы.

Брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки
Это органоуносящая операция, которая необходима, если опухоль расположена очень низко и прорастает в мышцы анального сфинктера. В такой ситуации сохранить сфинктер без риска оставить часть опухоли невозможно. Во время брюшно-промежностной экстирпации полностью удаляется прямая кишка, анальный канал и сфинктерный аппарат. Операция завершается формированием постоянной, пожизненной колостомы — выведением конца ободочной кишки на брюшную стенку для отведения каловых масс. Хотя необходимость жить с постоянной стомой вызывает у пациентов серьезные опасения, важно понимать, что БПЭ в таких случаях — единственный способ радикально излечиться от рака. Современные средства ухода за стомой позволяют вести полноценный и активный образ жизни.

Операция Гартмана
Это вмешательство чаще всего выполняется в экстренных ситуациях, например, при опухолевой кишечной непроходимости или перфорации кишки. Во время операции пораженный участок кишки удаляется, верхний конец выводится на брюшную стенку в виде постоянной колостомы, а нижний (культя прямой кишки) ушивается наглухо. В дальнейшем, после стабилизации состояния пациента, возможно проведение реконструктивной операции по восстановлению непрерывности кишечника.

Сфинктеросохраняющие и органоуносящие вмешательства: сравнительная таблица

Для лучшего понимания различий между основными типами операций при раке прямой кишки ниже представлена сравнительная таблица.

Малоинвазивные методы: лапароскопическая и роботизированная хирургия

Традиционно операции на прямой кишке выполнялись открытым способом через большой разрез на животе (лапаротомия). Сегодня все большее распространение получают малоинвазивные технологии — лапароскопические и роботизированные операции. Вместо одного большого разреза хирург делает несколько небольших проколов, через которые в брюшную полость вводятся камера и тонкие инструменты.

Преимущества малоинвазивного подхода очевидны:

• Меньшая травматизация тканей и кровопотеря.
• Менее выраженный болевой синдром после операции.
• Более быстрая реабилитация и сокращение сроков пребывания в стационаре.
• Лучший косметический эффект.

Роботизированная хирургия (с использованием робота «Да Винчи») является усовершенствованной версией лапароскопии. Хирург управляет инструментами, сидя за специальной консолью, что обеспечивает трехмерное изображение, высокую точность движений и устраняет естественное дрожание рук. Это особенно важно при выполнении деликатных манипуляций в ограниченном пространстве малого таза. Важно подчеркнуть, что при выполнении опытным хирургом онкологические результаты малоинвазивных и открытых операций при раке прямой кишки сопоставимы.

Локальное иссечение: когда можно избежать большой операции

В некоторых строго отобранных случаях возможно удаление опухоли без резекции кишки. Это так называемое локальное иссечение, которое выполняется через анальный канал с помощью специальных инструментов. Наиболее современные методики — это трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ, или TEM) и трансанальная минимально инвазивная хирургия (ТАМИС, или TAMIS).

Такой подход применим только при соблюдении жестких критериев: очень ранняя стадия рака (T1), небольшие размеры опухоли, отсутствие признаков ее прорастания в глубокие слои стенки кишки и отсутствие метастазов в лимфоузлах по данным обследований. Преимущество метода — минимальная травматичность и быстрое восстановление. Однако главный риск — неполное удаление опухоли или оставление пораженных лимфоузлов, поэтому отбор пациентов для такого лечения должен быть чрезвычайно тщательным.

Стома: что нужно знать пациенту

Формирование стомы — один из самых тревожных моментов для пациентов. Стома — это искусственно созданное отверстие, соединяющее полость кишки с поверхностью кожи на животе. Важно понимать, что стома — это не болезнь, а следствие спасительной операции. Различают временную и постоянную стому. Временная (чаще илеостома) создается для «отключения» нижележащего участка кишки и защиты швов анастомоза от агрессивного кишечного содержимого. После полного заживления ее закрывают. Постоянная колостома необходима после брюшно-промежностной экстирпации РПЖ, когда сохранить задний проход невозможно.

Современные системы по уходу за стомой (калоприемники) плоские, герметичные, не пропускают запах и незаметны под одеждой. Существуют специальные кабинеты стоматерапевтов, где пациентов и их родственников обучают правилам ухода, помогают подобрать подходящие средства и оказывают психологическую поддержку. Миллионы людей во всем мире живут полноценной жизнью со стомой: они работают, путешествуют, занимаются спортом и создают семьи.

Подготовка к операции и послеоперационный период

Подготовка к плановой операции включает полное обследование для оценки распространенности процесса и состояния организма. За несколько дней до вмешательства назначается специальная диета и препараты для очистки кишечника. После операции пациент некоторое время находится в отделении реанимации, а затем переводится в общую палату. Ключевую роль в восстановлении играет ранняя активизация: пациенту помогают садиться и вставать уже на следующий день после операции. Это необходимо для профилактики тромбозов и застойной пневмонии. Также назначается обезболивающая терапия и специальная диета. Длительность восстановления индивидуальна, но благодаря современным подходам большинство пациентов возвращаются к привычной жизни в течение нескольких недель или месяцев.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак прямой кишки». Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, Российское общество специалистов по колоректальному раку. — 2020.
2. Онкология: национальное руководство / под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 576 с.
3. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. — М.: МИА, 2006. — 432 с.
4. Heald R.J., Ryall R.D. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer // The Lancet. — 1986. — Vol. 327, № 8496. — P. 1479–1482.
5. Glynne-Jones R., Wyrwicz L., Tiret E., et al. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Annals of Oncology. — 2017. — Vol. 28, suppl. 4. — P. iv22–iv40.