Иммунотерапия рака анального канала: новые возможности в лечении

Иммунотерапия рака анального канала представляет собой современное и перспективное направление в лечении, которое использует ресурсы собственной иммунной системы организма для борьбы с опухолевыми клетками. Этот метод принципиально отличается от химиотерапии и лучевой терапии, поскольку его цель — не прямое уничтожение раковых клеток, а «активация» иммунного ответа против них. Иммунотерапевтическое лечение в основном применяется на поздних стадиях заболевания, когда опухоль стала устойчивой к стандартным методам лечения или распространилась по организму (метастазировала), открывая новые возможности для пациентов с распространенными формами анального рака.

Что такое иммунотерапия и как она работает при раке анального канала

Иммунотерапия — это вид лечения, который помогает иммунной системе человека распознавать и уничтожать раковые клетки более эффективно. В норме иммунная система, в частности Т-лимфоциты, постоянно патрулирует организм в поисках чужеродных или поврежденных клеток, включая раковые. Однако многие опухоли развивают механизмы, чтобы «скрыться» от иммунного надзора.

Один из таких механизмов — использование так называемых иммунных контрольных точек. Это молекулы на поверхности иммунных и раковых клеток. Когда они связываются друг с другом, иммунный ответ подавляется. Например, раковые клетки могут экспрессировать (производить) белок PD-L1, который связывается с рецептором PD-1 на Т-лимфоцитах. Это взаимодействие служит сигналом «стоп» для иммунной клетки, и она прекращает атаку. Таким образом, опухоль становится невидимой для иммунной системы.

Современные иммунотерапевтические препараты, используемые при раке анального канала, относятся к классу ингибиторов иммунных контрольных точек. Они работают следующим образом:

• Блокировка сигнала «стоп»: препараты блокируют либо рецептор PD-1 на Т-лимфоцитах, либо белок PD-L1 на опухолевых клетках.
• «Разоблачение» опухоли: из-за этой блокады опухоль больше не может подавлять активность Т-лимфоцитов.
• Активация иммунного ответа: «разбуженные» Т-лимфоциты распознают раковые клетки как чужеродные и начинают их целенаправленно уничтожать.

Важно понимать, что иммунотерапевтическое лечение не воздействует на опухоль напрямую, как химиотерапия. Оно лишь снимает блокировку с иммунной системы, позволяя ей самой выполнить свою работу. Этот подход может приводить к длительным и стойким ответам на лечение у некоторых пациентов.

В каких случаях назначают иммунотерапию при анальном раке

Иммунотерапия не является методом первого выбора для лечения рака анального канала на ранних стадиях. Стандартом лечения локализованных форм остается химиолучевая терапия, которая показывает высокую эффективность. Иммунотерапевтическое лечение рассматривается в строго определенных клинических ситуациях, когда стандартные подходы уже исчерпаны или не дали результата.

Основными показаниями к назначению иммунотерапии являются:

• Метастатический рак анального канала: когда опухоль распространилась на отдаленные органы и системы (например, печень, легкие, лимфатические узлы).
• Рецидивирующий рак: если заболевание вернулось после проведенного ранее лечения.
• Прогрессирование на фоне химиотерапии: когда опухоль продолжает расти, несмотря на проведение одной или нескольких линий системной химиотерапии. В этом случае иммунотерапия становится второй или последующей линией лечения.

Решение о назначении иммунотерапии принимается онкологическим консилиумом на основании полного обследования пациента, стадии заболевания, его общего состояния и результатов специфических молекулярно-генетических тестов опухоли.

Кто является кандидатом на иммунотерапевтическое лечение

Не всем пациентам с распространенным анальным раком иммунотерапия принесет пользу. Эффективность лечения во многом зависит от биологических характеристик самой опухоли. Чтобы определить, будет ли лечение результативным, перед его началом проводится специальное лабораторное исследование опухолевой ткани, полученной при биопсии.

Ключевым фактором для отбора пациентов является определение биомаркеров. Основной из них:

• Экспрессия PD-L1: это тот самый белок, который опухоль использует для маскировки от иммунной системы. С помощью иммуногистохимического анализа определяется уровень его присутствия на раковых клетках. Результат выражается в виде показателя CPS (Combined Positive Score). Чем выше этот показатель, тем больше вероятность того, что опухоль ответит на лечение ингибиторами контрольных точек.

В некоторых случаях могут рассматриваться и другие маркеры, такие как высокая микросателлитная нестабильность (MSI-H) или дефицит системы репарации неспаренных оснований ДНК (dMMR). Опухоли с такими характеристиками особенно чувствительны к иммунотерапии, хотя при раке анального канала они встречаются реже. Таким образом, назначение иммунотерапии — это пример персонализированной медицины, где лечение подбирается на основе индивидуальных особенностей опухоли конкретного пациента.

Какие препараты используются и как проходит лечение

В клинической практике для лечения рака анального канала одобрены и используются несколько препаратов из группы ингибиторов иммунных контрольных точек. Наиболее изученными в этой области являются пембролизумаб и ниволумаб.

Процесс лечения организован следующим образом:

• Способ введения: препараты вводятся внутривенно, капельно. Процедура проводится в амбулаторных условиях (в дневном стационаре) и не требует госпитализации.
• Длительность процедуры: само введение обычно занимает от 30 до 60 минут.
• Периодичность: сеансы проводятся регулярно, с интервалом в 2, 3, 4 или 6 недель, в зависимости от конкретного препарата и назначенной схемы лечения.
• Продолжительность курса: иммунотерапия является длительным лечением. Оно продолжается до тех пор, пока сохраняется его эффективность и отсутствует непереносимая токсичность. В некоторых случаях лечение может быть прекращено через два года при достижении полного или стойкого частичного ответа.

Перед каждым введением препарата пациент проходит осмотр у онколога и сдает анализы крови для контроля общего состояния и функции внутренних органов. Это позволяет своевременно выявить возможные побочные эффекты.

Возможные побочные эффекты иммунотерапии и как с ними справляться

Поскольку иммунотерапия активирует всю иммунную систему, побочные эффекты этого лечения отличаются от тех, что возникают при химиотерапии. Их называют иммуноопосредованными нежелательными явлениями. Они возникают из-за того, что «сверхактивная» иммунная система может начать атаковать не только опухолевые, но и здоровые клетки собственного организма. Чаще всего страдают кожа, кишечник, эндокринные железы, легкие и печень.

Крайне важно, чтобы пациенты знали о возможных симптомах и немедленно сообщали о них лечащему врачу. Раннее выявление и начало лечения позволяют в большинстве случаев справиться с этими осложнениями. Ниже приведена таблица с наиболее частыми побочными эффектами и необходимыми действиями.

Главное правило для пациента, получающего иммунотерапию: о любом новом или необычном симптоме, даже если он кажется незначительным, нужно немедленно сообщать своему онкологу. Своевременное вмешательство является ключом к безопасному и эффективному лечению.

Оценка эффективности лечения и чего ожидать

Эффект от иммунотерапии развивается не так быстро, как от химиотерапии. Иммунной системе требуется время, чтобы «активироваться» и начать атаковать опухоль. Поэтому первую оценку эффективности обычно проводят через 2–3 месяца после начала лечения с помощью компьютерной томографии (КТ) или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-КТ).

Пациентам важно понимать, что результаты могут быть разными:

• Полный ответ: все признаки опухоли исчезают.
• Частичный ответ: размеры опухолевых очагов значительно уменьшаются.
• Стабилизация заболевания: опухоль не растет, но и не уменьшается. Для иммунотерапии это также считается благоприятным исходом.
• Прогрессирование заболевания: опухоль продолжает расти, несмотря на лечение.

Главное преимущество иммунотерапии заключается в возможности достижения длительного, или «стойкого», ответа. У пациентов, которые ответили на лечение, эффект может сохраняться в течение многих месяцев и даже лет, позволяя контролировать болезнь и поддерживать высокое качество жизни. Иммунотерапия предоставила реальный шанс на продление жизни для пациентов с распространенным раком анального канала, для которых ранее варианты лечения были крайне ограничены.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак анального канала и перианальной кожи». Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии». — 2020.
2. Давыдов М. И., Ганцев Ш. Х. Онкология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 920 с.
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Anal Carcinoma. Version 1.2024. National Comprehensive Cancer Network, Inc.
4. Longo D. L., et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. — 21st ed. — McGraw Hill, 2022.
5. ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up for anal cancer // Annals of Oncology. — 2021. — Vol. 32, № 9. — P. 1087–1100.
6. DeVita V. T., Lawrence T. S., Rosenberg S. A. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology. — 11th ed. — Wolters Kluwer, 2019.