Хирургическое лечение рака анального канала: от иссечения до экстирпации

Хирургическое лечение рака анального канала является важным компонентом терапии, однако его роль и объем зависят от стадии заболевания и ответа опухоли на другие методы лечения. В отличие от многих других видов рака желудочно-кишечного тракта, для плоскоклеточного рака анального канала (РАК) операция не всегда является методом первого выбора. Основная цель любого хирургического вмешательства при данной патологии — полное удаление злокачественного новообразования с максимальным сохранением функции органов малого таза, если это возможно без ущерба для онкологического результата.

Роль хирургии в лечении плоскоклеточного рака анального канала

Основным стандартом лечения для большинства пациентов с раком анального канала является химиолучевая терапия (ХЛТ). Это сочетанное воздействие облучения и химиопрепаратов, которое позволяет в большинстве случаев добиться полного уничтожения опухоли без необходимости в калечащей операции и с сохранением функции сфинктера. Хирургическое вмешательство вступает в игру в строго определенных ситуациях.

Показания к операции можно разделить на две большие группы:

• Лечение на ранней стадии. Для очень маленьких, поверхностных опухолей (стадия T1N0), которые не прорастают глубоко в стенку канала и не затрагивают сфинктер, может быть выполнено местное иссечение. Это органосохраняющая операция.
• Спасительная хирургия. Если после полного курса химиолучевой терапии опухоль не исчезла (остаточная опухоль) или появилась снова спустя некоторое время (рецидив), единственным шансом на излечение становится радикальная операция — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

Таким образом, выбор в пользу операции всегда является взвешенным решением, принимаемым на онкологическом консилиуме с участием хирурга, радиолога и химиотерапевта. Решение основывается на точных данных о размере, расположении опухоли и результатах предыдущего лечения.

Местное иссечение: когда возможно сохранить орган

Местное, или трансанальное, иссечение — это операция, при которой хирург удаляет только саму опухоль с небольшим отступом здоровой ткани вокруг нее. Основная цель такого вмешательства — полное удаление раковых клеток при сохранении анального канала и его замыкательной функции (способности удерживать кал и газы).

Эта операция возможна только при соблюдении строгих критериев, так как при более распространенных опухолях она неэффективна и сопряжена с высоким риском рецидива. Вот ключевые условия для проведения местного иссечения:

• Размер опухоли: как правило, не более 2–3 см в диаметре.
• Глубина прорастания: опухоль не должна проникать в мышечный слой сфинктера.
• Отсутствие метастазов: по данным обследований, нет поражения лимфатических узлов и отдаленных органов.
• Гистологический тип: высоко- или умереннодифференцированная опухоль (менее агрессивная).

Процедура проводится под анестезией. После операции пациент обычно проводит в стационаре несколько дней. Восстановительный период относительно короткий, но требует соблюдения диеты и тщательной гигиены для заживления раны. Главное преимущество этого метода — сохранение высокого качества жизни и отсутствие необходимости в формировании стомы.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки: радикальное решение

Брюшно-промежностная экстирпация — это обширное и технически сложное хирургическое вмешательство, которое применяется в ситуациях, когда рак анального канала не поддался химиолучевой терапии или возник рецидив. Это спасительная операция, целью которой является полное излечение пациента в условиях, когда другие методы оказались неэффективны.

Суть операции заключается в удалении всего анального канала, прямой кишки, окружающих их мышц сфинктера и жировой клетчатки с лимфатическими узлами. Поскольку удаляется естественный выход из кишечника, для отведения кала формируется постоянная колостома — это выведение участка толстой кишки на переднюю брюшную стенку. К этому отверстию крепится специальный мешок (калоприемник) для сбора содержимого кишечника.

Многих пациентов пугает перспектива жизни с колостомой, и это совершенно естественная реакция. Важно понимать, что формирование стомы при брюшно-промежностной экстирпации — это не осложнение, а неотъемлемая и жизненно важная часть операции, позволяющая спасти жизнь. Современные средства ухода за стомой делают ее незаметной под одеждой, не издают запаха и позволяют вести активный образ жизни, включая работу, путешествия и занятия спортом.

Ниже представлена сравнительная таблица двух основных видов хирургического лечения РАК.

Подготовка к хирургическому вмешательству

Тщательная подготовка является ключом к успешному исходу любой операции и снижению риска осложнений. Она включает в себя несколько этапов и всегда проходит под контролем лечащего врача.

1. Диагностика. Перед операцией необходимо подтвердить показания и точно оценить распространенность процесса. Для этого проводятся осмотр, биопсия (если она не делалась ранее), МРТ органов малого таза, КТ грудной клетки и брюшной полости для исключения отдаленных метастазов.
2. Консультации специалистов. Пациента консультируют хирург-онколог, анестезиолог. Если планируется брюшно-промежностная экстирпация, обязательна консультация со специалистом по уходу за стомой (стоматерапевтом). Он заранее объяснит, что такое стома, как за ней ухаживать, и наметит оптимальное место для ее расположения на животе.
3. Подготовка кишечника. За несколько дней до операции назначается специальная диета, а накануне — препараты для полного очищения кишечника. Это необходимо для предотвращения инфекционных осложнений.
4. Общее состояние здоровья. Важно скорректировать сопутствующие заболевания (например, нормализовать артериальное давление, уровень сахара в крови). Рекомендуется отказаться от курения и алкоголя, так как это улучшает заживление тканей.

Жизнь после операции: восстановление и реабилитация

Период восстановления после хирургического лечения рака анального канала зависит от объема операции. Он направлен не только на физическое заживление, но и на психологическую адаптацию.

После местного иссечения восстановление обычно проходит быстрее. Основное внимание уделяется уходу за раной в анальной области, обезболиванию и нормализации стула с помощью диеты, чтобы избежать травматизации заживающих тканей. Большинство пациентов возвращаются к привычной жизни в течение нескольких недель.

Восстановление после брюшно-промежностной экстирпации более длительное и комплексное. В первые дни после операции пациент находится под круглосуточным наблюдением, получает обезболивающие и антибактериальные препараты. Уже в стационаре медицинский персонал и стоматерапевт начинают обучать пациента самостоятельному уходу за колостомой. Психологическая поддержка на этом этапе имеет огромное значение. Важно принять изменения в своем теле и понять, что качество жизни можно и нужно восстанавливать. Реабилитация включает:

• Обучение уходу за стомой: смена калоприемников, уход за кожей вокруг стомы.
• Подбор диеты: в первое время диета щадящая, затем рацион постепенно расширяется. Важно подобрать продукты, которые не вызывают избыточного газообразования или диареи.
• Физическая активность: ранняя активизация помогает предотвратить осложнения. Постепенно можно возвращаться к привычным нагрузкам, избегая поднятия тяжестей в первые месяцы.
• Психологическая помощь: общение с психологом, группы поддержки пациентов со стомой помогают справиться с тревогой и депрессией.

Возможные риски и осложнения хирургического лечения

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками. Команда врачей делает все возможное, чтобы свести их к минимуму, но пациент должен быть о них осведомлен. Осложнения могут быть как общими для всех операций, так и специфическими для вмешательств в этой области.

К основным возможным осложнениям относятся:

• Инфекционные осложнения: нагноение послеоперационной раны (особенно раны в промежности после экстирпации).
• Кровотечение: во время или после операции.
• Тромбоэмболические осложнения: образование тромбов в венах ног.
• Медленное заживление раны промежности: после брюшно-промежностной экстирпации эта рана может заживать в течение нескольких месяцев.
• Нарушение функции мочевыводящих путей и половой функции: нервы, отвечающие за эти функции, расположены в непосредственной близости от операционного поля и могут быть повреждены.
• Осложнения, связанные со стомой: сужение (стеноз), выпадение (пролапс), грыжа или воспаление кожи вокруг стомы.

Важно помнить, что большинство этих осложнений поддаются лечению, а тщательная подготовка и соблюдение всех рекомендаций в послеоперационном периоде значительно снижают вероятность их возникновения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак анального канала и перианальной кожи». Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии». – 2020.
2. Воробьев Г. И. Основы колопроктологии. – М.: Медицинское информационное агентство, 2006. – 432 с.
3. Glynne-Jones R, Wyrwicz L, Tiret E, et al. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017;28(suppl_4):iv22–iv40. (Примечание: Хотя основной фокус на раке прямой кишки, многие принципы хирургии и спасительного лечения пересекаются с раком анального канала).
4. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Anal Carcinoma. Version 1.2023.