Осложнения после тиреоидэктомии: гипопаратиреоз и повреждение нервов

Удаление щитовидной железы, или тиреоидэктомия, является эффективным методом лечения многих заболеваний этого органа, в том числе рака щитовидной железы. Это важный шаг на пути к выздоровлению, однако, как и любое серьезное хирургическое вмешательство, тиреоидэктомия может иметь определенные последствия. Понимание потенциальных осложнений после тиреоидэктомии, таких как гипопаратиреоз и повреждение нервов, а также знание того, как с ними справляться, является ключевым для успешного восстановления и поддержания высокого качества жизни. В этой статье мы подробно рассмотрим эти состояния, их симптомы, диагностику и современные подходы к лечению.

Почему возникают осложнения после удаления щитовидной железы

Тиреоидэктомия — это хирургическая операция по удалению всей или части щитовидной железы, которая проводится при различных патологиях, включая злокачественные новообразования, крупные узлы и гиперфункцию. Несмотря на значительный прогресс в хирургических техниках и повышение квалификации специалистов, риск развития осложнений, хоть и небольшой, все же существует. Это обусловлено анатомической близостью жизненно важных структур к щитовидной железе. В непосредственной близости от щитовидной железы расположены четыре маленькие околощитовидные, или паращитовидные, железы, ответственные за регуляцию уровня кальция в крови, а также возвратные гортанные нервы и верхние гортанные нервы, контролирующие функции голосовых связок. Во время операции по удалению щитовидной железы, особенно при больших размерах опухоли или необходимости обширного удаления тканей, эти структуры могут быть непреднамеренно травмированы, а их функция – временно или постоянно нарушена. Опытность хирурга, использование увеличительных стекол и интраоперационного нейромониторинга значительно снижают риск таких осложнений.

Гипопаратиреоз после тиреоидэктомии: причины, симптомы и лечение

Гипопаратиреоз, или недостаточность паращитовидных желез, является одним из наиболее частых осложнений после операции на щитовидной железе. Это состояние возникает, когда околощитовидные железы перестают вырабатывать достаточное количество паратгормона, что приводит к снижению уровня кальция в крови (гипокальциемии) и повышению уровня фосфора.

Причины развития гипопаратиреоза (ГПТ)

Основная причина развития гипопаратиреоза после тиреоидэктомии заключается в повреждении или случайном удалении одной или нескольких околощитовидных желез во время операции. Эти железы очень малы (размером с рисовое зернышко) и могут быть неотличимы от окружающих тканей, что делает их идентификацию и сохранение сложной задачей, особенно при обширных операциях. Другой причиной может быть нарушение кровоснабжения околощитовидных желез, даже если они были сохранены, что приводит к временной или постоянной утрате их функции. Тяжесть и продолжительность гипопаратиреоза зависят от степени повреждения и количества оставшихся функциональных околощитовидных желез.

Основные симптомы гипопаратиреоза

Симптомы гипопаратиреоза обусловлены низким уровнем кальция в крови и могут проявляться по-разному, от легкого дискомфорта до угрожающих жизни состояний. Важно не игнорировать эти признаки и немедленно сообщить о них врачу.

Наиболее характерные проявления гипопаратиреоза включают:

• Онемение и покалывание (парестезии): Часто начинаются с кончиков пальцев рук и ног, вокруг рта. Это одно из самых ранних и распространенных проявлений гипокальциемии.
• Мышечные спазмы и судороги: Могут возникать в руках, ногах, стопах, лице. В более тяжелых случаях развиваются болезненные мышечные спазмы, известные как тетания, которые могут затрагивать мышцы гортани и дыхательные мышцы, что является опасным состоянием.
• Слабость и утомляемость: Пациенты могут чувствовать общую слабость, снижение работоспособности.
• Головокружение и головные боли: Иногда сопровождаются шумом в ушах.
• Тревога и раздражительность: Изменения настроения и повышенная нервозность также могут быть связаны с низким уровнем кальция.
• Нарушения сердечного ритма: В редких, тяжелых случаях гипокальциемия может влиять на работу сердца, вызывая аритмии.

Симптомы гипопаратиреоза чаще всего проявляются в первые 24-72 часа после операции, но могут возникнуть и позднее.

Диагностика гипопаратиреоза

Диагностика гипопаратиреоза основывается на клинической картине и лабораторных исследованиях крови.

Для подтверждения диагноза необходимо сдать следующие анализы:

• Общий и ионизированный кальций: Определяет фактический уровень кальция в крови. Снижение ионизированного кальция является наиболее точным показателем гипокальциемии.
• Паратгормон (ПТГ): Анализ на уровень паратгормона, вырабатываемого околощитовидными железами. Низкий или неопределяемый уровень ПТГ в сочетании с гипокальциемией подтверждает диагноз гипопаратиреоза.
• Фосфор: Уровень фосфора в крови при гипопаратиреозе, как правило, повышен.
• Витамин D (25-ОН витамин D): Оценивается уровень витамина D, так как его дефицит может усугублять проявления гипокальциемии.

Регулярный мониторинг этих показателей в послеоперационном периоде позволяет своевременно выявить развитие гипопаратиреоза и начать лечение.

Как лечить гипопаратиреоз?

Лечение гипопаратиреоза направлено на нормализацию уровня кальция в крови и устранение симптомов. Оно обычно включает пожизненную заместительную терапию.

Основные методы лечения гипопаратиреоза включают:

1. Препараты кальция: Назначаются в таблетках для перорального приема. В острых случаях, при выраженной гипокальциемии и судорогах, может потребоваться внутривенное введение препаратов кальция. Дозировка подбирается индивидуально под контролем уровня кальция в крови.
2. Витамин D или его активные метаболиты: Витамин D необходим для усвоения кальция из кишечника. При гипопаратиреозе обычно назначают активные метаболиты витамина D (например, альфакальцидол или кальцитриол), которые не требуют активации в почках, функция которых может быть нарушена при длительном дефиците паратгормона.
3. Магний: Иногда назначают препараты магния, поскольку дефицит этого элемента может усугублять гипокальциемию.
4. Диета: Рекомендуется диета, богатая кальцием, но не следует полагаться только на нее, поскольку для усвоения кальция из пищи необходим паратгормон и витамин D.

Очень важно строго соблюдать рекомендации врача по дозировке препаратов и режиму их приема, а также регулярно сдавать анализы крови для контроля уровня кальция, фосфора и паратгормона. Самостоятельное изменение дозировок может быть опасным.

Прогноз и жизнь с гипопаратиреозом

Гипопаратиреоз после тиреоидэктомии может быть временным или постоянным. В большинстве случаев (до 70%) гипопаратиреоз является транзиторным, то есть временным, и функция околощитовидных желез восстанавливается в течение нескольких дней, недель или месяцев после операции. Временный гипопаратиреоз может быть связан с отеком или незначительной травмой желез. Однако у некоторых пациентов развивается постоянный гипопаратиреоз, требующий пожизненной заместительной терапии.

Жизнь с постоянным гипопаратиреозом требует:

• Регулярного наблюдения у эндокринолога: Для корректировки доз препаратов и контроля состояния.
• Тщательного соблюдения терапии: Прием препаратов кальция и витамина D должен быть строго по расписанию.
• Информированности: Понимание своего состояния и умение распознавать симптомы передозировки (гиперкальциемии) или недостаточной дозы (гипокальциемии).

Несмотря на необходимость постоянной терапии, при правильном лечении и наблюдении большинство пациентов с гипопаратиреозом ведут полноценную жизнь.

Повреждение нервов при тиреоидэктомии: возвратный гортанный нерв и верхний гортанный нерв

Повреждение нервов, отвечающих за функцию голосовых связок, является еще одним потенциальным осложнением тиреоидэктомии. Эти нервы проходят в непосредственной близости от щитовидной железы, что делает их уязвимыми во время операции.

Какие нервы могут быть повреждены?

Во время тиреоидэктомии наибольшему риску подвергаются два типа нервов:

Область, подверженная риску во время операции:

Повреждение этих нервов может быть вызвано их растяжением, компрессией, термическим воздействием или, в редких случаях, пересечением во время хирургических манипуляций.

Симптомы повреждения возвратного гортанного нерва

Повреждение возвратного гортанного нерва является наиболее частым типом нервного повреждения при тиреоидэктомии и может проявляться различными симптомами, связанными с изменением голоса и дыхания.

Основные симптомы включают:

• Осиплость голоса (дисфония): Голос становится хриплым, слабым, с придыханием. Это самый распространенный симптом.
• Полное отсутствие голоса (афония): В тяжелых случаях или при двустороннем повреждении возвратных гортанных нервов голос может полностью отсутствовать.
• Затруднение дыхания: При двустороннем повреждении возвратных гортанных нервов голосовые связки остаются в закрытом положении, что может вызвать серьезное затруднение дыхания, требующее немедленной медицинской помощи.
• Проблемы с глотанием (дисфагия): Жидкость или пища могут попадать в дыхательные пути (аспирация), вызывая кашель.
• Быстрая утомляемость голоса: При попытке говорить пациент быстро устает, голос становится еще более слабым.

Эти симптомы могут проявляться сразу после пробуждения от наркоза или развиваться постепенно в течение нескольких дней.

Симптомы повреждения верхнего гортанного нерва

Повреждение верхнего гортанного нерва встречается реже и его симптомы менее выражены, чем при повреждении возвратного гортанного нерва, что делает его диагностику сложнее.

Возможные проявления:

• Изменение тембра голоса: Голос может стать более низким или потерять свои высокие ноты.
• Трудности с пением: Особенно с высокими нотами или контролем интонации.
• Неустойчивость голоса: Голос может "дрожать" или терять свою силу в течение дня.
• Дискомфорт в горле: Ощущение напряжения или боли в области гортани.

Часто эти симптомы могут быть ошибочно приняты за обычную усталость голоса после операции.

Диагностика повреждений нервов

Для диагностики повреждений нервов после тиреоидэктомии применяются инструментальные методы исследования.

Методы диагностики:

• Прямая или непрямая ларингоскопия: Визуальный осмотр голосовых связок с помощью специального зеркала или эндоскопа. Позволяет оценить подвижность голосовых связок и выявить их паралич или парез.
• Стробоскопия: Метод, позволяющий рассмотреть колебания голосовых связок в замедленной съемке, что помогает выявить даже незначительные нарушения их функции, невидимые при обычной ларингоскопии.
• Электромиография гортани (ЭМГ): Исследование электрической активности мышц гортани. Этот метод позволяет оценить степень повреждения нерва и спрогнозировать вероятность восстановления.

Своевременная диагностика важна для начала адекватной реабилитации и выбора тактики лечения.

Лечение и реабилитация после повреждения нервов

Тактика лечения повреждения нервов зависит от степени и типа повреждения, а также от времени, прошедшего с момента операции.

Основные подходы к лечению и реабилитации включают:

1. Выжидательная тактика: В большинстве случаев повреждения нервов носят временный характер (особенно при парезах), и функция нерва восстанавливается самостоятельно в течение нескольких недель или месяцев. В это время важно наблюдение.
2. Голосовая терапия и логопедические занятия: Специалист по голосу (фониатр, логопед) может научить пациента упражнениям для укрепления оставшихся функций голосовых связок и компенсации нарушений. Это помогает восстановить голос, улучшить его качество и выносливость.
3. Медикаментозное лечение: В некоторых случаях могут быть назначены препараты, направленные на улучшение нервной проводимости и снижение отека.
4. Хирургическое лечение: При отсутствии восстановления функции нерва в течение 6-12 месяцев могут рассматриваться хирургические методы, такие как:
   • Тиреопластика: Процедура, направленная на медиализацию голосовой связки (перемещение ее к центру), чтобы она могла соприкасаться со здоровой связкой и улучшать фонацию.
   • Реиннервация: Более сложные операции по восстановлению нервной проводимости путем пересадки нервов.
   Эти методы применяются индивидуально и требуют тщательной оценки.

Большинство пациентов с повреждением нервов после тиреоидэктомии при правильной реабилитации добиваются значительного улучшения или полного восстановления голоса.

Что делать, если вы заметили признаки осложнений после операции?

Важно помнить, что своевременное выявление и лечение осложнений значительно улучшает прогноз и качество жизни. Если после тиреоидэктомии вы заметили какие-либо из описанных выше симптомов, действовать нужно быстро и осознанно.

Ваши действия при подозрении на осложнения:

• Не паникуйте: Страх и тревога могут усилить дискомфорт. Сохраняйте спокойствие, но отнеситесь к ситуации серьезно.
• Немедленно свяжитесь с лечащим врачом или хирургом: Важно сообщить о своих симптомах как можно скорее. Не пытайтесь заниматься самодиагностикой или самолечением.
• Подробно опишите симптомы: Запишите, когда появились симптомы, как они меняются, их интенсивность. Это поможет врачу быстрее определить причину и назначить необходимое обследование.
• Придерживайтесь рекомендаций: Врач назначит необходимые анализы (например, на уровень кальция) или обследования (ларингоскопию) и разработает план лечения. Строго следуйте его указаниям.
• Попросите поддержку: Обсудите свои опасения с близкими. При необходимости обратитесь за психологической поддержкой.

Помните, что вы не одни, и существуют эффективные методы управления этими состояниями.

Профилактика осложнений и выбор специалиста

Хотя полностью исключить риск осложнений после тиреоидэктомии невозможно, его можно значительно снизить.

Основные факторы, влияющие на безопасность операции:

• Опыт хирурга: Выбор опытного хирурга, специализирующегося на эндокринной хирургии и выполняющего большое количество операций на щитовидной железе, является ключевым фактором. Высококвалифицированный специалист лучше знает анатомию, способен аккуратно выделить и сохранить околощитовидные железы и нервы.
• Интраоперационный нейромониторинг: Использование специального оборудования для мониторинга функции возвратных гортанных нервов во время операции позволяет хирургу немедленно реагировать на малейшие изменения нервной активности и тем самым минимизировать риск повреждения.
• Тщательное предоперационное обследование: Дооперационная оценка состояния голосовых связок (например, ларингоскопия) и уровня кальция может помочь в планировании операции и раннем выявлении возможных проблем.
• Современные хирургические техники: Использование микрохирургических инструментов и оптического увеличения также способствует более точной и безопасной работе.

Обсудите с вашим врачом все риски и преимущества перед операцией.

Жизнь после операции: поддержка и адаптация

Перенесенная операция на щитовидной железе, особенно если она сопровождается осложнениями, может быть серьезным испытанием. Однако важно помнить, что большинство пациентов успешно адаптируются к новым условиям и ведут полноценную жизнь.

Ключевые аспекты адаптации и поддержки:

• Психологическая поддержка: Столкновение с осложнениями может вызывать тревогу, стресс и депрессию. Обращение к психологу, участие в группах поддержки или общение с людьми, пережившими схожий опыт, может быть очень полезным.
• Информированность: Чем больше вы знаете о своем состоянии, тем увереннее вы себя чувствуете. Задавайте вопросы врачам, изучайте достоверные источники информации.
• Регулярное наблюдение: Постоянное медицинское наблюдение у эндокринолога и, при необходимости, у других специалистов (фониатра, невролога) позволит своевременно корректировать лечение и контролировать ваше состояние.
• Соблюдение здорового образа жизни: Сбалансированное питание, достаточная физическая активность и отказ от вредных привычек способствуют общему улучшению самочувствия и более быстрому восстановлению.

Ваш путь к выздоровлению может включать различные этапы, но с адекватной поддержкой и вниманием к своему здоровью вы сможете справиться с любыми вызовами.

Список литературы

1. Фадеев В.В. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению рака щитовидной железы. М., 2021.
2. Галушко Д.А., Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С. Осложнения хирургии щитовидной железы // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2011. — № 2. — С. 132-137.
3. Shaha A.R., Kokosis G., Eisele D.W. Thyroid and Parathyroid Glands: An Anatomical and Surgical Approach. Thieme, 2018.
4. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer // Thyroid. — 2015. — Vol. 26 (1). — P. 1-133.
5. Смирнов А.В., Гусев В.В., Свиридов А.В. Осложнения после тиреоидэктомии // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ». — 2019. — № 3 (39). — С. 119-126.