Опухоли стромы полового тяжа яичка: диагностика и лечение редких форм

Опухоли стромы полового тяжа яичка (ОСПТЯ) — это редкая группа новообразований, которые составляют менее 5% всех опухолей яичка у взрослых. В отличие от более распространенных герминогенных опухолей, развивающихся из клеток, производящих сперматозоиды, эти новообразования возникают из поддерживающих тканей яичка — клеток Лейдига, Сертоли или гранулёзных клеток. Понимание особенностей их диагностики и лечения имеет решающее значение, так как их природа и поведение могут значительно отличаться. Большинство из них являются доброкачественными, но около 10–15% могут иметь злокачественный потенциал, что требует особого подхода к лечению и последующему наблюдению.

Что такое опухоли стромы полового тяжа и чем они отличаются от других

Опухоли стромы полового тяжа яичка представляют собой гетерогенную группу новообразований, происходящих из структур, которые в норме отвечают за выработку гормонов и поддержку сперматогенеза. Это их главное отличие от герминогенных опухолей, которые составляют 95% всех случаев рака яичка. Клетки стромы полового тяжа — это клетки Лейдига, вырабатывающие тестостерон, и клетки Сертоли, участвующие в созревании сперматозоидов.

Ключевые особенности ОСПТЯ, которые важно знать:

• Гормональная активность. Многие из этих опухолей способны вырабатывать гормоны (андрогены или эстрогены), что приводит к специфическим симптомам, нехарактерным для других видов рака яичка.
• Возраст. Опухоли стромы полового тяжа могут возникать в любом возрасте, включая детский. Например, опухоли из клеток Лейдига и Сертоли имеют два пика заболеваемости: в детстве и в возрасте 30–60 лет.
• Доброкачественное течение. Подавляющее большинство ОСПТЯ (около 90%) являются доброкачественными и не распространяются за пределы яичка. Это кардинально отличает их от герминогенных опухолей, которые почти всегда злокачественны.
• Типы опухолей. Наиболее распространенными типами являются опухоли из клеток Лейдига (лейдигомы), составляющие до 75% всех ОСПТЯ, и опухоли из клеток Сертоли (сертолиомы). Реже встречаются гранулёзоклеточные опухоли.

Понимание этих отличий помогает не только в постановке правильного диагноза, но и в выборе наиболее подходящей и щадящей тактики лечения.

Специфические проявления: как гормональная активность влияет на симптомы

В отличие от большинства опухолей яичка, которые проявляются только безболезненным уплотнением, опухоли стромы полового тяжа яичка часто дают о себе знать через гормональные сбои. Это происходит потому, что клетки опухоли начинают бесконтрольно вырабатывать мужские или женские половые гормоны. Симптомы напрямую зависят от возраста пациента и типа производимых гормонов.

Наиболее характерные гормональные проявления опухолей стромы полового тяжа представлены в таблице.

Помимо гормональных проявлений, для ОСПТЯ также характерно наличие уплотнения или узелка в яичке, которое может быть обнаружено при самообследовании или врачебном осмотре. Однако именно эндокринные нарушения часто заставляют обратиться за медицинской помощью в первую очередь.

Ключевые этапы диагностики опухолей стромы полового тяжа яичка

Диагностика ОСПТЯ — это комплексный процесс, направленный не только на обнаружение самой опухоли, но и на определение ее типа, гормональной активности и потенциальной злокачественности. Процесс включает несколько важных шагов.

1. Врачебный осмотр и пальпация. Врач оценивает размер, консистенцию и болезненность яичек и придатков, а также ищет признаки гинекомастии.
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мошонки. Это основной метод визуализации. УЗИ позволяет с высокой точностью определить наличие новообразования, его размеры, структуру (кистозная или солидная) и кровоснабжение. Опухоли стромы полового тяжа часто выглядят как четко очерченные, гипоэхогенные (темные на снимке) образования.
3. Анализ крови на онкомаркеры. Стандартные маркеры рака яичка — альфа-фетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Важно понимать, что при ОСПТЯ уровень этих маркеров чаще всего остается в пределах нормы. Это ключевое отличие от герминогенных опухолей, и нормальные показатели не должны вводить в заблуждение или успокаивать.
4. Гормональное исследование крови. Это критически важный этап для диагностики опухолей стромы полового тяжа. Определяется уровень тестостерона, эстрадиола, лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. Повышение уровня эстрадиола или тестостерона при нормальных или сниженных ЛГ и ФСГ может прямо указывать на гормон-продуцирующую опухоль.
5. Компьютерная томография (КТ). Если есть подозрение на злокачественный характер опухоли (большой размер, нечеткие контуры на УЗИ), назначается КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки для поиска возможных метастазов.
6. Гистологическое исследование. Окончательный диагноз ставится только после удаления опухоли и ее изучения под микроскопом. Биопсия яичка до операции, как правило, не проводится из-за риска распространения опухолевых клеток.

Методы лечения: от органосохраняющих операций до системной терапии

Основным методом лечения опухолей стромы полового тяжа яичка является хирургическое вмешательство. Выбор конкретной тактики зависит от размера опухоли, данных УЗИ, возраста пациента и подозрений на злокачественность. Главная цель — полностью удалить новообразование, а по возможности — сохранить орган и его функции.

Для наглядности сравним два основных хирургических подхода.

Выбор в пользу того или иного метода всегда индивидуален и обсуждается с пациентом. После операции удаленные ткани отправляются на срочное гистологическое исследование. Если оно подтверждает злокачественный характер опухоли во время органосохраняющей операции, хирург может принять решение о завершении операции в объеме радикальной орхиэктомии.

Тактика ведения после операции: наблюдение и лечение при злокачественных формах

После хирургического удаления опухоли стромы полового тяжа яичка дальнейшая тактика зависит от окончательного гистологического заключения — доброкачественная опухоль или злокачественная.

При доброкачественных ОСПТЯ:

Если гистология подтвердила доброкачественный характер новообразования, хирургическое лечение считается завершенным и излечивающим. Пациенту рекомендуется регулярное наблюдение, которое включает:

• Периодическое самообследование.
• Контрольные осмотры у уролога-андролога.
• УЗИ органов мошонки (обычно раз в 6–12 месяцев в течение нескольких лет).
• Контроль гормонального фона, если изначально были нарушения.

При злокачественных ОСПТЯ:

Примерно 10–15% опухолей стромы полового тяжа являются злокачественными и способны давать метастазы, чаще всего в забрюшинные лимфоузлы, легкие, печень и кости. В этом случае тактика ведения гораздо сложнее.

1. Активное наблюдение. Применяется при низком риске рецидива (небольшая опухоль без признаков прорастания в сосуды). Включает регулярные КТ-сканирования, УЗИ и осмотры для раннего выявления возможного прогрессирования.
2. Забрюшинная лимфаденэктомия (РЛНА). Это операция по удалению лимфатических узлов из забрюшинного пространства. Она может быть рекомендована пациентам с высоким риском метастазирования или при уже выявленных метастазах в этих лимфоузлах. РЛНА является сложным хирургическим вмешательством.
3. Химиотерапия и лучевая терапия. В отличие от герминогенных опухолей, злокачественные ОСПТЯ обладают низкой чувствительностью к стандартным схемам химиотерапии и облучению. Эти методы применяются только на поздних стадиях, при наличии отдаленных метастазов, и их эффективность ограничена.

Выбор тактики после операции при злокачественной форме ОСПТЯ — это всегда решение мультидисциплинарного консилиума с участием онколога, хирурга и радиолога.

Прогноз и влияние на качество жизни

Прогноз для пациентов с опухолями стромы полового тяжа яичка в подавляющем большинстве случаев благоприятный. Поскольку около 90% этих новообразований доброкачественные, полное излечение достигается путем хирургического удаления опухоли.

Для пациентов со злокачественными формами прогноз зависит от стадии заболевания. При локализованной опухоли, полностью удаленной хирургически, пятилетняя выживаемость превышает 90%. Однако при наличии метастазов прогноз становится более серьезным из-за ограниченной эффективности химио- и лучевой терапии.

Важным аспектом является качество жизни после лечения. Даже после удаления одного яичка (радикальной орхиэктомии) второе здоровое яичко, как правило, полностью компенсирует гормональную и репродуктивную функции. Это означает, что у мужчины сохраняется нормальный уровень тестостерона и способность к зачатию детей. В случаях, когда органосохраняющая операция возможна, эти функции сохраняются в полном объеме. При необходимости для решения косметического вопроса возможна установка тестикулярного импланта (протеза).

Самое главное — своевременное обращение к врачу при появлении любых изменений в области мошонки или необъяснимых гормональных симптомов. Ранняя диагностика является ключом к успешному и, зачастую, органосохраняющему лечению с сохранением высокого качества жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак яичка». Общероссийский союз общественных объединений «Российское общество клинической онкологии» (RUSSCO). — 2022.
2. Онкология: национальное руководство / под ред. В. И. Чиссова, М. И. Давыдова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
3. Albers P., Albrecht W., Algaba F., et al. EAU Guidelines on Testicular Cancer: 2015 Update. European Urology. 2015;68(6):1054-1068.
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Testicular Cancer. Version 2.2023. National Comprehensive Cancer Network.
5. Gershman B., Gakis G., O'Donnell P. H. Management of non-germ cell tumors of the testis // UpToDate. — 2023.