Стадии нейробластомы и группы риска: как это определяет тактику лечения

Определение стадии нейробластомы и группы риска — это первый и самый важный шаг после подтверждения диагноза у ребенка. Эти два понятия являются фундаментом, на котором строится вся дальнейшая стратегия лечения. Хотя их часто упоминают вместе, они описывают разные аспекты заболевания. Стадия указывает на то, насколько опухоль распространилась по организму на момент диагностики, в то время как группа риска — это более комплексная оценка, которая прогнозирует, как заболевание будет себя вести, и помогает подобрать наиболее подходящую по интенсивности терапию. Понимание этих классификаций помогает родителям и врачам совместно принимать взвешенные решения о плане лечения.

Что такое стадирование и почему оно так важно

Стадирование — это процесс систематизации информации о размере первичной опухоли, ее прорастании в соседние ткани и наличии метастазов (дочерних опухолевых очагов) в отдаленных частях тела, например, в костном мозге, костях, печени или лимфатических узлах. Этот процесс позволяет врачам объективно оценить масштабы заболевания. Точное определение стадии нейробластомы необходимо для того, чтобы понять, является ли опухоль локализованной (ограниченной одной областью) или распространенной. В детской онкологии используются две основные системы стадирования нейробластомы, которые дополняют друг друга.

• Международная система стадирования нейробластомы (INSS): эта система основана на результатах хирургического вмешательства. Стадия окончательно определяется после того, как хирург оценивает, удалось ли полностью удалить опухоль.
• Система стадирования по группам риска Международной группы по изучению нейробластомы (INRGSS): эта более современная система основана на данных визуализирующих исследований (КТ или МРТ), полученных до начала любого лечения. Она использует так называемые имидж-определяемые факторы риска (IDRFs) — признаки, которые показывают, вовлечены ли в опухолевый процесс жизненно важные структуры, что делает хирургическое удаление на первом этапе рискованным.

Обе системы активно используются, и выбор одной из них может зависеть от стандартов конкретной клиники или протокола лечения. Важно, что обе они служат одной цели — дать точную картину распространенности опухоли.

Международная система стадирования нейробластомы (INSS)

Система INSS долгое время была основной в мировой практике. Она классифицирует нейробластому на основе данных, полученных как до, так и после операции. Это позволяет точно оценить объем опухоли и возможность ее полного удаления. Ниже представлена подробная характеристика каждой стадии по системе INSS.

Система стадирования по группам риска (INRGSS)

Система INRGSS была разработана для стандартизации оценки заболевания до начала лечения, что особенно важно при планировании терапии в рамках международных клинических исследований. Она полностью полагается на данные методов лучевой диагностики (КТ и МРТ) и позволяет определить степень хирургического риска еще до операции. Основой системы является наличие или отсутствие имидж-определяемых факторов риска (IDRFs) — 20 специфических признаков, указывающих на вовлечение в опухоль крупных сосудов, органов или нервных структур.

• Стадия L1: локализованная опухоль, которая не затрагивает жизненно важные структуры. Имидж-определяемые факторы риска (IDRFs) отсутствуют. Такая опухоль, как правило, может быть безопасно удалена хирургически.
• Стадия L2: локализованная опухоль, при которой присутствует хотя бы один из имидж-определяемых факторов риска (IDRFs). Это означает, что полное удаление опухоли на начальном этапе связано с высоким риском осложнений.
• Стадия M: распространенное (метастатическое) заболевание. Есть отдаленные метастазы. Эта стадия аналогична 4-й стадии по INSS.
• Стадия MS: метастатическое заболевание у детей младше 18 месяцев. Аналог стадии 4S по INSS. Метастазы ограничены кожей, печенью и/или костным мозгом.

Группы риска: более точный инструмент для прогноза и выбора лечения

Стадия заболевания — это лишь один из факторов, влияющих на прогноз и выбор лечения. Для более точного планирования все пациенты с нейробластомой распределяются по группам риска: низкой, промежуточной и высокой. Группа риска — это интегральный показатель, который учитывает не только распространенность опухоли, но и ее биологические характеристики, а также возраст пациента. Именно группа риска, а не только стадия, является решающим фактором при определении интенсивности терапии.

Для определения группы риска онкологи анализируют несколько ключевых параметров:

• Стадия заболевания (по системе INSS или INRGSS).
• Возраст ребенка на момент постановки диагноза. Критической отметкой чаще всего является возраст 18 месяцев (иногда 12 месяцев). У младенцев нейробластома часто ведет себя менее агрессивно.
• Гистология опухоли. Под микроскопом патологи оценивают строение опухоли. Она может быть «благоприятной» (клетки более зрелые, дифференцированные) или «неблагоприятной» (клетки недифференцированные, с признаками быстрой пролиферации).
• Статус гена MYCN. MYCN — это онкоген, который в норме участвует в регуляции клеточного роста. Амплификация (многократное увеличение числа копий) этого гена в опухолевых клетках является одним из самых сильных неблагоприятных прогностических факторов. Она связана с агрессивным течением болезни и высоким риском рецидива.
• Плоидность ДНК. Этот показатель отражает количество ДНК в опухолевых клетках. Гипердиплоидия (повышенное содержание ДНК) у детей младшего возраста с локализованными стадиями часто ассоциирована с хорошим прогнозом.

Характеристики групп риска и принципы лечебной тактики

На основе совокупности всех вышеперечисленных факторов определяется группа риска, которая напрямую диктует лечебную стратегию. Цель такой стратификации — подобрать терапию, которая будет максимально эффективной и при этом минимально токсичной для конкретного ребенка.

Почему так важна точная классификация

Тщательная классификация нейробластомы по стадиям и группам риска имеет два фундаментальных значения. Во-первых, она позволяет избежать избыточного лечения для детей с низким риском. У таких пациентов опухоль может исчезнуть сама по себе или быть излечена только хирургическим путем, и применение агрессивной химиотерапии принесло бы больше вреда, чем пользы, из-за долгосрочных побочных эффектов. Во-вторых, для пациентов из группы высокого риска точная идентификация позволяет сразу начать максимально интенсивную терапию, которая дает наилучшие шансы на излечение. Таким образом, стратификация — это ключ к персонализированной медицине в детской онкологии, позволяющий найти баланс между эффективностью лечения и качеством жизни ребенка в будущем.

Список литературы

1. Нейробластома. Клинические рекомендации / Ассоциация онкологов России, Национальное общество детских гематологов и онкологов. — М., 2020.
2. Pizzo P. A., Poplack D. G. Principles and Practice of Pediatric Oncology. 7th ed. — Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2015. — 1440 p.
3. Cohn S. L., Pearson A. D. J., London W. B., et al. The International Neuroblastoma Risk Group (INRG) classification system: an INRG Task Force report // J Clin Oncol. — 2009. — Vol. 27, No. 2. — P. 289–297.
4. Качанов Д. Ю., Шаманская Т. В., Муфтахова Г. М. и др. Нейробластома: диагностика и лечение (обзор литературы) // Онкопедиатрия. — 2014. — № 1. — С. 55–66.
5. Brodeur G. M., Pritchard J., Berthold F., et al. Revisions of the international criteria for neuroblastoma diagnosis, staging, and response to treatment // J Clin Oncol. — 1993. — Vol. 11, No. 8. — P. 1466–1477.
6. Maris J. M. Neuroblastoma // Nelson Textbook of Pediatrics / R. M. Kliegman, J. W. St. Geme, N. J. Blum, et al, eds. — 21st ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2020. — Chap. 523.