Химиотерапия при опухоли Вильмса: протоколы, препараты и побочные эффекты

Химиотерапия при опухоли Вильмса является одним из трех фундаментальных методов лечения наряду с хирургическим вмешательством и лучевой терапией. Это системное лечение, которое использует специальные препараты для уничтожения раковых клеток по всему организму. Для родителей столкновение с необходимостью химиотерапии у ребенка — это всегда тяжелое испытание, наполненное тревогой и вопросами. Цель этого материала — дать ясное и подробное представление о том, что такое химиотерапевтическое лечение нефробластомы, почему оно необходимо, как оно проводится и как можно помочь ребенку справиться с его побочными эффектами. Понимание процесса помогает снизить страх перед неизвестностью и стать активным участником на пути к выздоровлению ребенка.

Роль химиотерапии в лечении нефробластомы

Химиотерапевтическое лечение играет ключевую роль в комплексном подходе к терапии нефробластомы и применяется на разных этапах. В зависимости от цели и времени проведения химиотерапия может быть предоперационной (неоадъювантной) или послеоперационной (адъювантной).

Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия. В большинстве современных протоколов, особенно в европейской практике (протоколы SIOP), лечение начинается именно с этого этапа. Его главная задача — уменьшить размер опухоли до операции. Это преследует несколько важных целей:

• Снижение риска разрыва опухоли. Нефробластома имеет тонкую капсулу, и ее разрыв во время операции может привести к распространению раковых клеток по брюшной полости, что ухудшает прогноз и требует более интенсивного лечения. Уменьшенную опухоль удалить гораздо безопаснее.
• Увеличение шансов на полное удаление. Чем меньше новообразование, тем выше вероятность, что хирург сможет удалить его целиком, не повредив окружающие ткани и сосуды.
• Возможность органосохраняющей операции. В некоторых случаях значительное уменьшение опухоли позволяет сохранить часть почки.

Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия. Этот этап начинается после хирургического удаления опухоли. Его основная цель — уничтожить любые оставшиеся в организме раковые клетки (микрометастазы), которые невозможно увидеть невооруженным глазом или с помощью методов визуализации. Адъювантная химиотерапия значительно снижает риск рецидива (возврата) болезни и является стандартом лечения для большинства пациентов с опухолью Вильмса.

Основные протоколы лечения: стандартизированный подход к терапии

Лечение опухоли Вильмса проводится по строго определенным правилам, которые называются протоколами. Протокол — это не эксперимент, а детально разработанный план лечения, основанный на многолетних международных исследованиях и доказавший свою высокую эффективность. Он определяет, какие препараты, в каких дозах и с какой периодичностью будет получать ребенок. Выбор протокола зависит от стадии заболевания, гистологического типа опухоли (благоприятного или неблагоприятного) и возраста ребенка.

В мире существует два основных подхода, представленных крупными онкологическими группами:

1. Протоколы SIOP (Международное общество детских онкологов). Широко применяются в Европе, России и многих других странах. Характерной чертой является обязательная предоперационная химиотерапия для большинства пациентов.
2. Протоколы COG (Children's Oncology Group), ранее NWTSG. Распространены в Северной Америке. Традиционно этот подход предполагает первичное хирургическое удаление опухоли с последующей химиотерапией, назначаемой в зависимости от результатов гистологического исследования и стадии.

Несмотря на различия в подходе к начальному этапу, оба протокола используют схожие химиопрепараты и демонстрируют сопоставимо высокие показатели выживаемости. Выбор конкретной схемы лечения осуществляется лечащим врачом-онкологом на основе утвержденных в клинике и стране клинических рекомендаций.

Ключевые препараты, используемые при опухоли Вильмса

Для лечения нефробластомы используется комбинация из нескольких цитостатических препаратов. Цитостатики — это лекарства, которые нарушают процесс деления и роста клеток, особенно активно делящихся, какими и являются раковые клетки. Стандартные схемы лечения, как правило, включают следующие препараты.

Ниже представлен список основных препаратов, применяемых в терапии:

• Винкристин. Препарат растительного происхождения, который блокирует деление клеток на определенной фазе, что приводит к их гибели.
• Актиномицин-Д (Дактиномицин). Антибиотик с противоопухолевой активностью. Он встраивается в ДНК раковой клетки и мешает ей считывать генетическую информацию, необходимую для жизни и размножения.
• Доксорубицин (Адриамицин). Также относится к противоопухолевым антибиотикам. Обладает высокой эффективностью, но его применение требует тщательного контроля за функцией сердца, так как он может оказывать на нее токсическое воздействие (кардиотоксичность).

При высоком риске рецидива или при неблагоприятной гистологии опухоли к стандартной схеме могут добавляться и другие, более интенсивные препараты, такие как Циклофосфамид, Карбоплатин, Ифосфамид и Этопозид. Решение о составе терапии всегда принимает лечащий врач на основе полной картины заболевания.

Как проходит процедура химиотерапии

Химиотерапия проводится циклами или блоками. Цикл включает в себя период введения препаратов и период отдыха, который необходим организму для восстановления. Продолжительность и количество циклов определяются протоколом лечения и могут составлять от нескольких недель до нескольких месяцев.

Препараты вводятся внутривенно. Для маленьких детей, которым предстоит длительное лечение, постоянные уколы в вены на руках были бы болезненными и травматичными. Чтобы избежать этого, перед началом химиотерапии ребенку устанавливают центральный венозный катетер (ЦВК) или порт-систему. Это специальное устройство, которое имплантируется под кожу (обычно в области грудной клетки) и соединяется с крупным кровеносным сосудом. Все последующие введения лекарств, а также заборы крови для анализов проводятся через этот порт, что абсолютно безболезненно для ребенка и значительно облегчает процесс лечения.

Введение препаратов может занимать от нескольких минут до нескольких часов и обычно проходит в условиях дневного или круглосуточного стационара под постоянным наблюдением медицинского персонала.

Побочные эффекты химиотерапии и способы их контроля

Действие химиопрепаратов направлено на быстроделящиеся клетки. К сожалению, помимо раковых, в организме есть и здоровые клетки, которые также активно делятся: клетки костного мозга, слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, волосяных фолликулов. Их повреждение и вызывает побочные эффекты. Важно понимать, что большинство из них носят временный характер и полностью проходят после окончания лечения. Современная сопроводительная терапия позволяет эффективно контролировать и смягчать многие из этих нежелательных явлений.

В таблице ниже рассмотрены наиболее частые побочные эффекты и методы борьбы с ними.

Мониторинг состояния ребенка во время лечения

Во время всего курса химиотерапии ребенок находится под пристальным наблюдением врачей. Регулярно проводятся контрольные обследования для оценки эффективности лечения и отслеживания состояния организма. Ключевым элементом мониторинга является общий анализ крови, который обычно берут перед каждым новым введением препаратов. Он позволяет оценить степень угнетения костного мозга и принять решение о возможности продолжения терапии или необходимости перерыва.

Родителям также отводится важная роль в контроле состояния ребенка. Необходимо внимательно следить за его самочувствием и немедленно сообщать врачу о любых тревожных симптомах, особенно о повышении температуры тела. Температура выше 38 °C на фоне низкого уровня лейкоцитов (нейтропении) может быть признаком опасной инфекции и требует немедленной госпитализации и начала антибактериальной терапии. Ясное понимание этих правил и тесное взаимодействие с лечащей командой — залог безопасного и успешного лечения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Нефробластома у детей». Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2020.
2. Детская онкология. Национальное руководство / под ред. М. Д. Алиева, В. Г. Полякова, Г. Л. Менткевича, С. А. Маяковой. — М. : Издательская группа РОНЦ, 2012. — 684 с.
3. Principles and Practice of Pediatric Oncology / Ed. by P. A. Pizzo, D. G. Poplack. — 7th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2015. — 1440 p.
4. The International Society of Paediatric Oncology (SIOP) Renal Tumour Study Group (RTSG) UMBRELLA 2016 protocol for the management of paediatric renal tumours.
5. Dome J. S., Graf N., Geller J. I., et al. Advances in Wilms Tumor Treatment and Biology: Progress From the Children's Oncology Group and the International Society of Paediatric Oncology // J Clin Oncol. — 2015. — Vol. 33, № 26. — P. 2999–3007.