Предоперационная химиотерапия при нефробластоме: уменьшение опухоли до операции

Предоперационная химиотерапия при нефробластоме, также известная как неоадъювантная химиотерапия, является ключевым этапом в лечении опухоли Вильмса у многих детей. Это применение специальных противоопухолевых препаратов перед хирургическим вмешательством. Основная цель такого подхода — уменьшить размеры новообразования, сделать его более компактным и четко отграниченным от окружающих тканей. Это позволяет хирургам провести операцию с меньшим риском осложнений, повышает шансы на полное удаление опухоли и, в некоторых случаях, дает возможность сохранить часть почки.

Что такое предоперационная химиотерапия и каковы ее цели при опухоли Вильмса

Неоадъювантная химиотерапия — это системное лечение, которое воздействует на раковые клетки во всем организме, но его главная задача на данном этапе — локальное воздействие на опухоль в почке. В отличие от немедленного хирургического вмешательства, предварительный курс химиотерапии позволяет решить несколько стратегически важных задач, которые напрямую влияют на успешность всего лечения нефробластомы.

Основные цели предоперационной химиотерапии:

• Уменьшение размера опухоли. Большие новообразования сложнее удалять. Уменьшенная опухоль позволяет провести более щадящую и точную операцию.
• Снижение риска разрыва капсулы опухоли. Опухоль Вильмса часто имеет тонкую капсулу. Ее разрыв во время операции может привести к распространению раковых клеток в брюшной полости, что усложняет дальнейшее лечение и ухудшает прогноз. Химиотерапия делает опухоль плотнее и меньше, снижая этот риск.
• Возможность сохранения почки. Если опухоль значительно уменьшается, хирург может выполнить органосохраняющую операцию (резекцию почки), удалив только пораженную часть, а не весь орган. Это особенно важно для детей с двусторонним поражением почек или с единственной функционирующей почкой.
• Оценка чувствительности опухоли к препаратам. Реакция новообразования на предоперационное лечение дает ценную информацию о его биологических свойствах. Эта информация помогает онкологам спланировать наиболее эффективную послеоперационную химиотерапию.
• Уничтожение микрометастазов. Даже на ранних стадиях в организме могут присутствовать мельчайшие, невидимые на снимках скопления раковых клеток (микрометастазы). Системная химиотерапия воздействует и на них, предотвращая рост вторичных очагов.

Показания к проведению неоадъювантной химиотерапии

Решение о назначении предоперационной химиотерапии принимается командой специалистов на основе комплексной диагностики. Этот подход является стандартом лечения в большинстве европейских протоколов (например, протокол SIOP) для большинства случаев опухоли Вильмса. В североамериканской практике (протокол COG) чаще прибегают к первичному хирургическому удалению, но и там есть четкие показания для неоадъювантного лечения.

Основные ситуации, когда предоперационная химиотерапия является предпочтительной:

• Большой размер опухоли. Если новообразование слишком велико и его удаление сопряжено с высоким риском повреждения соседних органов или крупных сосудов.
• Неоперабельная опухоль. В случаях, когда новообразование прорастает в жизненно важные структуры (например, нижнюю полую вену, аорту, печень), немедленная операция невозможна или чрезвычайно рискованна.
• Двустороннее поражение почек. Когда опухоли обнаружены в обеих почках, главная цель — максимально сохранить здоровую почечную ткань. Предоперационная химиотерапия помогает уменьшить все очаги и спланировать серию щадящих операций.
• Наличие метастазов в легких на момент постановки диагноза. В такой ситуации системное лечение необходимо начинать немедленно для воздействия на все очаги болезни.

Как проходит курс предоперационной химиотерапии при нефробластоме

Курс лечения проводится в условиях специализированного детского онкологического стационара. Стандартная продолжительность предоперационного этапа составляет от 4 до 6 недель. Лечение основано на международных протоколах, которые доказали свою эффективность в многочисленных исследованиях.

Для введения препаратов ребенку обычно устанавливают центральный венозный катетер или порт-систему. Это специальное устройство, которое имплантируется под кожу и обеспечивает постоянный безопасный доступ к крупному венозному сосуду. Использование порта позволяет избежать многократных болезненных проколов периферических вен и снижает риск осложнений, связанных с введением химиопрепаратов.

Чаще всего в схему лечения опухоли Вильмса на этом этапе входят такие препараты, как винкристин и актиномицин-Д. В некоторых случаях, при более распространенном процессе, к схеме может быть добавлен доксорубицин. Препараты вводятся внутривенно, обычно один раз в неделю, в соответствии с четко расписанным планом.

Контроль эффективности лечения и оценка ответа опухоли

На протяжении всего курса неоадъювантной химиотерапии состояние ребенка и реакция опухоли на лечение тщательно контролируются. Перед началом следующего введения препаратов обязательно проводится анализ крови для оценки функции костного мозга. Самое главное — это оценка изменения размеров опухоли.

Для этого используются методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Контрольное обследование обычно проводится через 4–6 недель после начала лечения, непосредственно перед планируемой операцией. Врачи оценивают, насколько уменьшилось новообразование в объеме. Хорошим ответом считается сокращение объема опухоли на 30–50% и более. Эта информация критически важна для хирургов при планировании объема вмешательства.

Если опухоль не отвечает на стандартную химиотерапию или продолжает расти (что случается крайне редко), лечебная тактика пересматривается. Может быть принято решение о смене схемы химиотерапии или проведении биопсии для уточнения гистологического типа опухоли.

Возможные побочные эффекты и методы их коррекции

Химиотерапевтические препараты действуют не только на раковые, но и на здоровые быстроделящиеся клетки организма. Это вызывает предсказуемые побочные эффекты. Важно понимать, что большинство из них носят временный характер и хорошо поддаются контролю с помощью сопроводительной терапии. Современная детская онкология располагает большим арсеналом средств для минимизации неприятных последствий лечения.

Ниже представлена таблица с наиболее частыми побочными эффектами и способами их преодоления.

Преимущества уменьшения опухоли Вильмса до хирургического вмешательства

Подводя итог, можно выделить ключевые преимущества стратегии предоперационного лечения нефробластомы. Этот подход является результатом многолетних международных исследований и направлен на повышение безопасности и эффективности лечения маленьких пациентов.

Вот основные плюсы неоадъювантной химиотерапии:

• Повышение безопасности операции. Уменьшенную, уплотнившуюся опухоль легче удалить целиком, не повредив ее капсулу.
• Снижение хирургической травмы. Операция на опухоли меньшего размера часто требует меньшего разреза и является менее травматичной для ребенка.
• Увеличение шансов на полное удаление опухоли. Четкие границы между опухолью и здоровой тканью после химиотерапии позволяют хирургам добиться так называемых «чистых краев резекции», что является залогом отсутствия рецидива.
• Создание условий для органосохраняющих операций. Это самый важный аспект для долгосрочного качества жизни ребенка, так как сохранение почечной функции предотвращает хронические заболевания в будущем.
• Улучшение стадирования. Предоперационное лечение может привести к понижению стадии опухоли, что в свою очередь может позволить уменьшить интенсивность и длительность послеоперационного лечения.

Таким образом, предоперационная химиотерапия при опухоли Вильмса — это не отсрочка операции, а важный и хорошо спланированный этап, который делает хирургическое вмешательство более безопасным и эффективным, создавая основу для полного выздоровления ребенка.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Нефробластома у детей». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020 г.
2. Детская онкология. Национальное руководство / под ред. М. Д. Алиева, В. Г. Полякова, Г. Л. Менткевича, С. А. Маяковой. — М.: Издательская группа РОНЦ, 2012. — 681 с.
3. Vujanić G.M., Gessler M., Ooms A.H.A.G., et al. The UMBRELLA SIOP-RTSG 2016 renal tumour protocol: pathology guidelines. Nature Reviews Urology. 2018;15(11):697-709.
4. Pizzo P.A., Poplack D.G. (Eds.). Principles and Practice of Pediatric Oncology. 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
5. Metzger M.L., Dome J.S. Current therapy for Wilms' tumor. The Oncologist. 2005;10(10):815-826.