Хирургическое удаление метастазов при невыявленном первичном очаге

Диагноз "рак из невыявленного первичного очага" (РНПО), или опухоль без выявленного первичного очага (ОВПО), зачастую вызывает у пациентов и их близких чувство неопределенности и страха. В этой ситуации, когда первичный источник злокачественного процесса остается неидентифицированным, но уже обнаружены метастазы, традиционные подходы к лечению могут быть не всегда применимы. Однако, несмотря на сложность диагноза, хирургическое удаление метастазов может быть одним из эффективных методов лечения, позволяющим значительно улучшить прогноз и качество жизни. Важно понимать, что каждое клиническое решение принимается индивидуально, на основании всесторонней оценки состояния пациента и характеристик опухолевого процесса.

Показания и цели хирургического удаления метастазов при раке из невыявленного первичного очага

Решение о проведении хирургического вмешательства для удаления метастазов при раке из невыявленного первичного очага (РНПО) — это сложный процесс, требующий тщательной оценки и взвешивания всех факторов. Главная цель такой операции заключается не только в удалении видимых опухолевых образований, но и в улучшении общего состояния пациента, продлении его жизни и повышении ее качества.

К основным показаниям для хирургического лечения метастазов при РНПО относятся:

• Олигометастатическое поражение. Это ситуация, когда у пациента выявляется ограниченное число метастатических очагов (обычно до 3–5), которые технически возможно полностью удалить. Если метастазов немного и они расположены в доступных для операции местах, их резекция может быть значительно эффективнее.
• Симптоматические метастазы. Если метастатические очаги вызывают серьезные симптомы, такие как боль, компрессия жизненно важных органов, кровотечение, кишечная непроходимость или неврологические нарушения, хирургическое вмешательство может быть направлено на облегчение этих страданий. Например, удаление метастазов в позвоночнике, вызывающих сдавление спинного мозга, может предотвратить паралич.
• Возможность достижения полной резекции (R0). Это означает полное удаление опухолевых тканей без оставления видимых или микроскопических остатков. Достижение R0 является оптимальным результатом, который значительно улучшает прогноз и снижает риск рецидива.
• Метастазы, резистентные к системной терапии. В некоторых случаях, когда стандартные методы химиотерапии или таргетной терапии не дают желаемого эффекта, хирургическое удаление может стать единственным способом контроля над заболеванием.
• Диагностическая необходимость. Иногда удаление метастаза является ключевым этапом для получения достаточного количества ткани для гистологического и иммуногистохимического исследования, что помогает более точно определить тип опухоли и подобрать эффективную системную терапию, даже если первичный очаг остается неизвестным.

Цели хирургического лечения метастазов при невыявленном первичном очаге (РНПО) могут варьироваться:

• Лечебная (радикальная) цель. Полное удаление всех видимых очагов опухоли для максимально возможного контроля над заболеванием.
• Паллиативная цель. Облегчение симптомов, вызванных метастазами, таких как боль, обструкция, сдавление, улучшение качества жизни пациента.
• Диагностическая цель. Получение образца ткани для точной верификации диагноза и определения оптимальной стратегии последующей системной терапии.

Когда операция по удалению метастазов невозможна: противопоказания

Хотя хирургическое удаление метастазов при невыявленном первичном очаге (РНПО) может быть эффективным методом лечения, существуют определенные ситуации, когда проведение такой операции нецелесообразно или невозможно. Понимание этих противопоказаний помогает врачам принимать обоснованные решения и избегать ненужных рисков для пациента.

Основные противопоказания к хирургическому вмешательству:

• Множественные или диссеминированные метастазы. При наличии многочисленных или широко распространенных метастатических очагов, которые затрагивают множество органов или имеют слишком большой объем, полная резекция (удаление) становится невозможной. В таких случаях системная терапия (химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия) обычно является более предпочтительным подходом.
• Низкий функциональный статус пациента. Состояние здоровья пациента играет критически важную роль. Если пациент ослаблен, имеет тяжелые сопутствующие заболевания (например, тяжелые сердечно-сосудистые, легочные, почечные или печеночные патологии), которые значительно повышают риски анестезии и самого хирургического вмешательства, операция может быть отменена. Общее состояние оценивается по шкалам, таким как ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) или Карновского.
• Неоперабельность метастазов. Некоторые метастазы могут располагаться в критически важных анатомических областях, делая их удаление слишком рискованным из-за угрозы повреждения жизненно важных структур (например, крупных сосудов, нервов) или функций органов.
• Быстрое прогрессирование заболевания. Если опухолевый процесс очень агрессивен и быстро прогрессирует даже после удаления метастазов, риск быстрого появления новых очагов очень высок. В таких случаях хирургическое вмешательство может не принести ожидаемой пользы.
• Отсутствие гистологической верификации. Хотя иногда сама операция может быть диагностической, в некоторых случаях предварительная гистологическая верификация типа опухоли необходима для принятия решения о хирургии и выбора тактики. Если гистологическое исследование не позволяет определить специфический тип опухоли, который может быть чувствителен к системной терапии, преимущества операции могут быть неочевидны.
• Неэффективность предыдущей системной терапии при отсутствии возможности выполнения радикальной операции. Если заболевание прогрессирует на фоне системного лечения и хирургия не может быть радикальной, то ее смысл теряется.

Важно помнить, что окончательное решение о целесообразности хирургического вмешательства принимается мультидисциплинарной командой специалистов (онколог, хирург, химиотерапевт, радиолог, морфолог) после тщательного анализа всех данных.

Виды хирургических вмешательств при метастазах без выявленного первичного очага

Хирургическое лечение метастазов при раке из невыявленного первичного очага (РНПО) может включать различные виды вмешательств, выбор которых зависит от локализации, количества и размера метастатических очагов, а также общего состояния здоровья пациента. Каждое из этих вмешательств имеет свои особенности и цели.

К основным видам хирургических операций относятся:

1. Радикальная резекция метастазов.
   • Описание: Это наиболее желательный вид операции, целью которого является полное удаление метастатического очага или очагов с соблюдением принципов онкологической чистоты (то есть с захватом небольшого участка здоровых тканей). Включает в себя удаление всей видимой опухоли.
   • Когда применяется: При олигометастатическом поражении, когда есть возможность удалить все очаги без значительного риска для пациента и с достижением чистых краев резекции (R0).
   • Цель: Достижение максимального контроля над заболеванием, потенциально продление жизни и даже излечение в отдельных случаях.
2. Циторедуктивная операция.
   • Описание: Это удаление максимально возможного объема опухолевой ткани, но без цели достижения полной резекции. Часто применяется при обширном поражении, когда полное удаление невозможно, но уменьшение массы опухоли может улучшить эффективность последующей системной терапии.
   • Когда применяется: При значительном объеме опухоли, когда полная резекция невозможна, но уменьшение ее массы может снизить симптомы и улучшить реакцию на химиотерапию или лучевую терапию.
   • Цель: Уменьшение опухолевой нагрузки, облегчение симптомов, повышение чувствительности к другим видам лечения.
3. Паллиативная операция.
   • Описание: Целью такой операции является не лечение самого рака, а облегчение страданий пациента, улучшение его качества жизни. Это может быть удаление метастаза, вызывающего сильную боль, компрессию органов, кровотечение или обструкцию.
   • Когда применяется: При симптоматических метастазах, когда радикальное лечение невозможно, но необходимо устранить угрожающие жизни или значительно ухудшающие качество жизни осложнения. Например, стентирование при обструкции желчных протоков или кишечника или удаление метастаза, вызывающего неврологический дефицит.
   • Цель: Снятие болевого синдрома, восстановление проходимости полых органов, предотвращение осложнений, улучшение общего самочувствия.
4. Диагностическая биопсия с последующим удалением.
   • Описание: Иногда первичная биопсия может быть недостаточной для точной постановки диагноза. В таких случаях может быть выполнена более обширная диагностическая операция, которая в дальнейшем может перейти в резекцию, если диагноз подтверждается и это целесообразно.
   • Когда применяется: При неясном гистологическом диагнозе по данным первичной биопсии, когда необходимо получить больше ткани для детального исследования и определения тактики лечения.
   • Цель: Точная верификация типа опухоли, что является критически важным для выбора системной терапии.

Выбор конкретного вида операции всегда основывается на комплексном подходе с учетом клинической картины, результатов диагностики и прогноза для пациента.

Диагностическая роль хирургии метастазов

В контексте рака из невыявленного первичного очага (РНПО) хирургическое удаление метастазов часто играет не только лечебную, но и ключевую диагностическую роль. Когда стандартные методы обследования не позволяют обнаружить первичную опухоль, а метастатические очаги уже выявлены, хирургическое вмешательство для получения ткани для исследования становится критически важным этапом.

Почему хирургическая биопсия метастаза так важна:

• Точная гистологическая верификация. Получение крупного образца ткани метастаза позволяет патоморфологам провести максимально детальное исследование. Это включает стандартную гистологию (изучение структуры клеток) и, что особенно важно при РНПО, иммуногистохимическое (ИГХ) исследование. ИГХ-анализ позволяет определить специфические белки на поверхности раковых клеток, которые являются маркерами различных типов опухолей. Эти маркеры часто указывают на вероятный первичный источник.
• Определение молекулярно-генетических характеристик. Из полученной ткани метастаза можно выделить ДНК и РНК для проведения молекулярно-генетического анализа. Это позволяет выявить мутации в генах (например, EGFR, KRAS, BRAF, ALK, PD-L1), которые могут быть мишенями для таргетной терапии или иммунотерапии. Идентификация таких мутаций крайне важна для персонализированного подбора лечения, особенно когда первичный очаг не установлен.
• Классификация опухоли. Даже если точный первичный очаг остается неустановленным, детальное исследование метастаза позволяет отнести опухоль к одной из подгрупп РНПО (например, аденокарцинома, плоскоклеточный рак, нейроэндокринная опухоль). Для каждой из этих подгрупп существуют более специфические и эффективные протоколы лечения.
• Исключение других заболеваний. В редких случаях, когда диагноз РНПО не совсем ясен, хирургическое удаление метастаза позволяет исключить другие заболевания, например, доброкачественные образования, инфекционные процессы или другие виды злокачественных опухолей, которые могут имитировать метастазы.

Полученные диагностические данные кардинально меняют тактику лечения, позволяя перейти от эмпирической терапии (которая назначается без точного понимания типа опухоли) к целенаправленной и научно обоснованной, что значительно повышает шансы на успех.

Как подготовиться к операции по удалению метастазов

Подготовка к хирургическому удалению метастазов при раке из невыявленного первичного очага (РНПО) — это комплексный процесс, направленный на минимизацию рисков и обеспечение наилучшего исхода операции. Она включает в себя как медицинские обследования, так и общие рекомендации для пациента.

Медицинские аспекты подготовки:

1. Полное обследование. Перед операцией проводится тщательное обследование для оценки общего состояния здоровья и функциональных резервов организма. Это может включать:
   • Анализы крови и мочи: общий и биохимический анализ крови, коагулограмма (анализ свертываемости крови), определение группы крови и резус-фактора, тесты на инфекции (ВИЧ, гепатиты).
   • Инструментальные исследования: электрокардиография (ЭКГ) для оценки работы сердца, рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография легких для оценки состояния дыхательной системы. В зависимости от локализации метастазов могут потребоваться дополнительные исследования, например, УЗИ органов брюшной полости, МРТ головного мозга, остеосцинтиграфия.
   • Консультации специалистов: обязательны консультации анестезиолога для оценки рисков, связанных с наркозом, и при необходимости — кардиолога, пульмонолога, эндокринолога и других специалистов для коррекции сопутствующих заболеваний.
2. Оценка питательного статуса. Онкологические пациенты часто страдают от недостаточного питания. Оптимальный питательный статус важен для хорошего заживления ран и быстрого восстановления. При необходимости назначается диетотерапия, нутритивная поддержка.
3. Прекращение приема некоторых медикаментов. За несколько дней или недель до операции может потребоваться прекратить прием препаратов, влияющих на свертываемость крови (например, аспирин, антикоагулянты), а также некоторых других лекарств. Ваш врач даст точные инструкции.

Общие рекомендации для пациента:

• Обсуждение всех вопросов с врачом. Не стесняйтесь задавать любые вопросы о предстоящей операции, рисках, ожидаемом результате и периоде восстановления. Чем лучше вы информированы, тем меньше будет тревоги.
• Психологическая подготовка. Онкологическое заболевание и предстоящая операция — серьезное испытание. Постарайтесь найти поддержку у близких, психолога или групп поддержки. Позитивный настрой способствует лучшему восстановлению.
• Отказ от курения и алкоголя. Если вы курите или употребляете алкоголь, крайне желательно прекратить это за несколько недель до операции. Это значительно снизит риски осложнений и улучшит заживление.
• Соблюдение гигиены. Перед операцией необходимо тщательно принять душ, используя антибактериальное мыло. В некоторых случаях может потребоваться сбривание волос в области операционного поля.
• Диета перед операцией. За день до операции обычно назначается легкая диета. В день операции, как правило, запрещается принимать пищу и пить в течение нескольких часов (обычно 6–8 часов) до наркоза.

Тщательная подготовка помогает сделать операцию максимально безопасной и эффективной, способствуя скорейшему возвращению к полноценной жизни.

Проведение хирургического вмешательства и анестезия

Проведение хирургического вмешательства по удалению метастазов при раке из невыявленного первичного очага (РНПО) является сложной процедурой, требующей высокой квалификации хирургической бригады и анестезиологов. Весь процесс проходит под строгим контролем и с применением современных методов обеспечения безопасности пациента.

Виды анестезии:

Большинство операций по удалению метастазов проводятся под общей анестезией. Это означает, что пациент будет полностью спать и не будет ощущать боли во время процедуры. Общая анестезия включает несколько этапов:

• Премедикация: перед введением в наркоз пациенту дают успокоительные препараты, чтобы снять тревогу.
• Введение: анестезиолог внутривенно вводит препараты, вызывающие сон.
• Интубация: в дыхательные пути вводится трубка для подключения к аппарату искусственной вентиляции легких, что обеспечивает контроль дыхания во время операции.
• Поддержание анестезии: в течение всей операции подаются анестетики (газообразные или внутривенные) для поддержания глубокого сна и отсутствия болевых ощущений.
• Мониторинг: во время операции анестезиолог постоянно контролирует жизненно важные показатели пациента: частоту сердечных сокращений, артериальное давление, насыщение крови кислородом, температуру тела.

В некоторых случаях, особенно при операциях на конечностях, может быть использована регионарная анестезия (например, эпидуральная или спинальная), которая обезболивает определенную часть тела, в то время как пациент может оставаться в сознании или быть в легкой седации.

Этапы хирургического вмешательства:

Сам процесс операции зависит от локализации метастазов. Общие этапы включают:

1. Доступ: хирург делает разрез кожи и мягких тканей для получения доступа к метастатическому очагу. Современные технологии позволяют использовать менее инвазивные подходы, такие как лапароскопические (через небольшие проколы с использованием видеокамеры) или торакоскопические операции, когда это возможно.
2. Идентификация и удаление метастаза: с помощью специальных инструментов и, при необходимости, интраоперационных методов визуализации (например, УЗИ) хирург находит метастаз. Затем он аккуратно удаляет опухоль, стараясь сохранить окружающие здоровые ткани и добиться чистых краев резекции.
3. Гемостаз: тщательная остановка кровотечения является критически важным этапом для предотвращения осложнений.
4. Закрытие раны: после удаления метастаза хирург послойно ушивает ткани, восстанавливая их анатомическую целостность, и накладывает швы или скобы на кожу. Может быть установлен дренаж для отведения жидкости из операционной раны.
5. Отправка материала на гистологическое исследование: удаленные ткани немедленно отправляются в патоморфологическую лабораторию для окончательной гистологической верификации и иммуногистохимического анализа. Это подтверждает диагноз и позволяет уточнить характеристики опухоли, что является основой для дальнейшего лечения.

Продолжительность операции может варьироваться от одного до нескольких часов в зависимости от сложности случая.

Возможные осложнения и риски операции по удалению метастазов

Как и любое серьезное хирургическое вмешательство, операция по удалению метастазов при раке из невыявленного первичного очага (РНПО) несет определенные риски и может быть связана с развитием осложнений. Важно заранее знать о них, чтобы быть готовым и понимать, почему медицинский персонал предпринимает те или иные меры предосторожности.

Возможные осложнения можно разделить на несколько категорий:

Важно отметить, что большинство осложнений являются управляемыми и при своевременном выявлении успешно корректируются. Хирургическая команда предпринимает все необходимые меры для минимизации рисков, включая тщательную предоперационную подготовку, использование современного оборудования и строгое соблюдение протоколов безопасности. Обсуждение рисков с врачом до операции помогает пациенту принять информированное решение.

Восстановление и реабилитация после хирургического лечения метастазов

Период восстановления и реабилитации после хирургического удаления метастазов при раке из невыявленного первичного очага (РНПО) является одним из важнейших этапов на пути к выздоровлению. Этот процесс индивидуален для каждого пациента и зависит от объема операции, локализации метастазов, общего состояния здоровья и наличия сопутствующих заболеваний. Цель реабилитации – максимально быстрое восстановление физической активности, улучшение качества жизни и адаптация к новым условиям.

Непосредственный послеоперационный период:

• Интенсивное наблюдение: в первые часы и дни после операции пациент находится под постоянным наблюдением медицинского персонала в отделении реанимации или интенсивной терапии. Контролируются жизненно важные показатели, уровень боли, дренажи и состояние раны.
• Обезболивание: после операции обязательно назначаются эффективные обезболивающие препараты для контроля болевого синдрома. Современные методы анестезии и анальгезии позволяют существенно снизить дискомфорт.
• Ранняя активизация: для предотвращения осложнений, таких как тромбозы и пневмония, пациентов стараются активизировать как можно раньше. Уже через несколько часов после операции (если позволяет состояние) рекомендуются повороты в постели, а затем – присаживание и осторожные попытки ходить.
• Контроль за дренажами и швами: дренажи, установленные во время операции, обычно удаляются через несколько дней, когда уменьшается количество отделяемой жидкости. Снятие швов или скоб происходит через 7–14 дней в зависимости от заживления.

Долгосрочная реабилитация:

• Физическая реабилитация (ЛФК): индивидуально подобранные комплексы лечебной физкультуры (ЛФК) направлены на восстановление подвижности, укрепление мышц и улучшение общей выносливости. Важно начинать с легких упражнений и постепенно увеличивать нагрузку.
• Питание: диета после операции должна быть сбалансированной и легкоусвояемой. При необходимости назначаются специальные питательные смеси и витаминно-минеральные комплексы для восполнения дефицитов.
• Психологическая поддержка: переживание онкологического заболевания и сложной операции может негативно сказаться на психическом состоянии. Консультации психолога, участие в группах поддержки, общение с близкими помогут справиться со стрессом, тревогой и депрессией.
• Социальная адаптация: постепенное возвращение к привычным социальным активностям, работе (если это возможно), хобби способствует полноценному восстановлению.
• Диспансерное наблюдение: после выписки пациент должен регулярно посещать онколога для контрольных обследований. Это позволяет своевременно выявлять возможные рецидивы или новые очаги заболевания.

Важно помнить, что реабилитация – это не пассивный процесс, а активное участие пациента в своем выздоровлении. Четкое следование рекомендациям врачей и реабилитологов, а также поддержка со стороны близких значительно повышают шансы на успешное восстановление.

Прогноз и дальнейшее лечение после удаления метастазов при РНПО

Прогноз после хирургического удаления метастазов при раке из невыявленного первичного очага (РНПО) во многом зависит от множества факторов, включая количество и локализацию удаленных очагов, тип опухоли, который может быть установлен после операции, стадию заболевания и общее состояние пациента. Важно понимать, что операция часто является лишь частью комплексного лечения.

Факторы, влияющие на прогноз:

• Полнота резекции (R0): если удалось достичь полной резекции, то есть удалить все видимые опухолевые ткани без оставления микроскопических остатков, прогноз значительно улучшается.
• Гистологический тип опухоли: некоторые типы рака из невыявленного первичного очага, такие как плоскоклеточный рак шейных лимфатических узлов или нейроэндокринные опухоли, могут иметь относительно благоприятный прогноз при адекватном лечении.
• Число и размер метастазов: одиночные, небольшие метастазы, как правило, ассоциируются с лучшим прогнозом, чем множественные или крупные.
• Локализация метастазов: метастазы в некоторых органах (например, в печени, легких) при определенных условиях могут быть успешно удалены, в то время как метастазы в костях или головном мозге часто имеют более сложный прогноз.
• Ответ на последующую системную терапию: эффективность химиотерапии, таргетной или иммунотерапии, назначенной после операции, играет ключевую роль в долгосрочном контроле заболевания.
• Общее состояние здоровья пациента: возраст, сопутствующие заболевания и функциональный статус пациента также влияют на способность переносить лечение и на общую выживаемость.

Дальнейшее лечение:

После хирургического удаления метастазов практически всегда требуется проведение адъювантной (дополнительной) системной терапии. Выбор метода дальнейшего лечения основывается на результатах гистологического и иммуногистохимического исследования удаленного материала, а также молекулярно-генетического профилирования.

• Химиотерапия: может быть назначена для уничтожения оставшихся раковых клеток и предотвращения рецидива.
• Таргетная терапия: если выявлены специфические молекулярные мишени в опухолевых клетках, могут быть использованы препараты, нацеленные именно на эти мишени, что повышает эффективность лечения и снижает побочные эффекты.
• Иммунотерапия: активизация собственной иммунной системы пациента для борьбы с раковыми клетками.
• Лучевая терапия: может быть применена для локального контроля над заболеванием, например, на ложе удаленного метастаза или при наличии резидуальных очагов.

Дальнейшее лечение всегда планируется индивидуально, исходя из уникальных характеристик заболевания у каждого пациента. Регулярное диспансерное наблюдение с проведением контрольных обследований (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, онкомаркеры) является обязательным для своевременного выявления возможных рецидивов или прогрессирования заболевания.

Важность мультидисциплинарного подхода

В лечении такого сложного и неоднозначного диагноза, как рак из невыявленного первичного очага (РНПО), и в частности при принятии решения о хирургическом удалении метастазов, мультидисциплинарный подход является краеугольным камнем успешной стратегии. Это означает, что решение о лечении принимается не одним врачом, а командой специалистов разных профилей, каждый из которых вносит свой вклад в общую картину.

Кто входит в мультидисциплинарную команду:

В состав такой команды обычно входят:

• Онколог-химиотерапевт: определяет общую стратегию лекарственного лечения, подбирает схемы химиотерапии, таргетной или иммунотерапии.
• Онколог-хирург: оценивает возможность и целесообразность хирургического вмешательства, планирует и выполняет операцию.
• Радиолог/лучевой терапевт: разрабатывает планы лучевой терапии, если она показана.
• Патоморфолог: проводит гистологическое и иммуногистохимическое исследование образцов тканей, что критически важно для определения типа опухоли и выбора лечения.
• Врач-диагност (рентгенолог, врач УЗИ): интерпретирует результаты КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и других методов визуализации для точной локализации метастазов и оценки распространенности процесса.
• Молекулярный биолог/генетик: если доступно, проводит молекулярно-генетические исследования опухоли для выявления специфических мутаций.
• Анестезиолог: оценивает риски, связанные с наркозом, и обеспечивает безопасность пациента во время операции.
• Другие специалисты: в зависимости от локализации метастазов могут быть привлечены нейрохирурги, торакальные хирурги, гепатологи, неврологи и другие узкие специалисты.

Почему мультидисциплинарный подход так важен:

• Комплексная оценка: каждый специалист привносит свое уникальное видение проблемы, основанное на его области экспертизы. Это позволяет получить наиболее полную и объективную картину состояния пациента и особенностей его заболевания.
• Индивидуальный план лечения: совместное обсуждение случая позволяет разработать максимально индивидуализированный и оптимальный план лечения, который учитывает все нюансы — от типа опухоли и ее локализации до общего состояния здоровья пациента и его предпочтений.
• Снижение рисков: совместное обсуждение помогает минимизировать риски и осложнения, поскольку каждый аспект операции и последующего лечения рассматривается с разных сторон.
• Обоснованность решений: решения, принятые консилиумом, обычно более обоснованы и имеют большую доказательную базу, чем решения одного специалиста.
• Улучшение результатов лечения: исследования показывают, что пациенты, чьи случаи обсуждаются на мультидисциплинарных консилиумах, имеют лучшие результаты лечения и прогноз.

При таком подходе пациент может быть уверен, что его случай рассмотрен всесторонне и предложенный план лечения является наиболее эффективным и безопасным из возможных.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Рак из невыявленного первичного очага". Ассоциация онкологов России, Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Давыдов М. И., Ганцев Ш. Х. Онкология. Учебник для студентов медицинских вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
3. Чиссов В. И., Дарьялова С. Л. Онкология. Учебник для студентов медицинских вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.