Псевдопрогрессирование при иммунотерапии: когда ухудшение является нормой

Начало противоопухолевой иммунотерапии часто сопровождается большими надеждами на улучшение состояния и борьбу с заболеванием. Однако в некоторых случаях, после начала лечения, радиологические исследования могут показать увеличение опухоли или появление новых очагов, что, на первый взгляд, может показаться тревожным признаком прогрессирования рака. Это состояние, когда видимое ухудшение является временным и не означает провал лечения, называется псевдопрогрессированием при иммунотерапии. Понимание этого феномена критически важно как для пациентов, так и для их лечащих врачей, чтобы избежать преждевременной отмены эффективной терапии.

Что такое псевдопрогрессирование и почему оно возникает

Псевдопрогрессирование — это специфическая реакция опухоли и окружающих тканей на иммунотерапию, которая имитирует рост злокачественного новообразования или его распространение, но на самом деле предвещает благоприятный ответ на лечение. Оно проявляется временным увеличением размера опухоли, появлением новых очагов или усилением накопления контрастного вещества при визуализирующих исследованиях, таких как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Причина этого явления кроется в уникальном механизме действия иммунотерапии. В отличие от химиотерапии или таргетной терапии, которые напрямую воздействуют на опухолевые клетки, иммунотерапия активирует собственную иммунную систему пациента для борьбы с раком. Когда иммунные клетки, такие как Т-лимфоциты, проникают в опухоль и начинают свою работу, они могут вызывать воспалительную реакцию. Этот процесс приводит к накоплению лимфоцитов, воспалительных клеток, а также отёка внутри опухоли и вокруг нее. В результате объем образования временно увеличивается, что и фиксируется на снимках. Это увеличение не означает рост опухолевых клеток, а скорее является свидетельством активного иммунного ответа, который впоследствии приведет к уменьшению опухоли.

Как отличить псевдопрогрессирование от истинного прогрессирования заболевания

Разграничить псевдопрогрессирование и истинное прогрессирование — одна из самых сложных и ответственных задач в онкологии при проведении иммунотерапии. Истинное прогрессирование означает, что заболевание продолжает развиваться, несмотря на лечение, и требует пересмотра терапевтической тактики. Для точной дифференциации используются специальные критерии оценки ответа на иммунотерапию, а также тщательный мониторинг клинического состояния пациента. Традиционные критерии оценки ответа опухоли на лечение, такие как RECIST (Критерии оценки ответа солидных опухолей), основаны на изменении размера опухоли и не всегда подходят для иммунотерапии. Поэтому были разработаны иммунозависимые критерии, такие как irRECIST (иммунообусловленные критерии RECIST) и iRECIST (иммунные критерии RECIST), которые учитывают особенности иммунного ответа. Они позволяют продолжать иммунотерапию даже при наличии радиологического увеличения опухоли, если отсутствуют выраженные клинические симптомы ухудшения и сохраняется общее удовлетворительное состояние пациента. Это связано с тем, что в случае псевдопрогрессирования после временного увеличения опухоли наступает ее регрессия. Важным аспектом является динамическое наблюдение. Если при псевдопрогрессировании увеличение опухоли носит временный характер и сменяется уменьшением на последующих исследованиях, то при истинном прогрессировании опухоль продолжает увеличиваться или распространяться.

Клинические проявления и диагностика псевдопрогрессирования

Клинические проявления псевдопрогрессирования могут быть минимальными или отсутствовать, несмотря на радиологические признаки ухудшения. Пациенты могут чувствовать себя удовлетворительно, без значительного усиления симптомов, связанных с опухолью, или даже отмечать улучшение общего состояния. Это является одним из ключевых отличий от истинного прогрессирования, при котором обычно наблюдается ухудшение клинических симптомов. Для диагностики псевдопрогрессирования и его дифференциации от истинного прогрессирования используются следующие методы и подходы:

Таблица: Методы диагностики и наблюдения при псевдопрогрессировании

Важно понимать, что решение о продолжении иммунотерапии или ее отмене при радиологическом "прогрессировании" всегда принимается коллегиально врачами-онкологами с учетом всех доступных данных и индивидуальных особенностей пациента.

Как долго может длиться псевдопрогрессирование

Продолжительность псевдопрогрессирования может значительно варьироваться у разных пациентов и зависит от типа опухоли, применяемого препарата и индивидуальных особенностей иммунного ответа. Обычно период видимого увеличения опухоли или появления новых очагов длится несколько недель или месяцев. В большинстве случаев этот феномен наблюдается в течение первых 12-16 недель после начала иммунотерапии, но может возникать и позже. После фазы псевдопрогрессирования, при условии продолжения иммунотерапии, ожидается стабилизация размеров опухоли или ее уменьшение (регрессия). Отсутствие такой динамики на повторных исследованиях, а также нарастание клинических симптомов, могут указывать на истинное прогрессирование и необходимость пересмотра плана лечения. Важно помнить, что каждый случай уникален, и решение о сроках наблюдения и тактике дальнейших действий всегда принимается врачом.

Что делать, если у пациента диагностировано псевдопрогрессирование

Если радиологическое исследование показало признаки увеличения опухоли или появление новых очагов после начала иммунотерапии, а врачи предполагают псевдопрогрессирование, крайне важно сохранять спокойствие и довериться специалистам. В такой ситуации стандартной практикой является продолжение иммунотерапии, так как преждевременная отмена эффективного лечения может лишить пациента шанса на благоприятный исход.

Вот план действий, который обычно предпринимается в таких случаях:

• Продолжение иммунотерапии: В большинстве случаев, при отсутствии выраженного клинического ухудшения и стабильном общем состоянии пациента, лечение иммунопрепаратами продолжается. Это дает иммунной системе достаточно времени для полной активации и эффективной борьбы с опухолью.
• Тщательный клинический мониторинг: Лечащий врач будет внимательно следить за вашим самочувствием, симптомами и общим состоянием. Любые изменения, особенно нарастающие боли, ухудшение общего состояния, появление новых выраженных симптомов, должны быть немедленно сообщены врачу.
• Повторные визуализирующие исследования: Через определенный промежуток времени (обычно 6-12 недель) будут назначены повторные КТ, МРТ или ПЭТ-КТ для оценки динамики. Именно эти исследования покажут, было ли это псевдопрогрессирование (с последующим уменьшением опухоли) или истинное прогрессирование.
• Рассмотрение биопсии: В некоторых случаях, особенно при значительных сомнениях или быстром ухудшении состояния, может быть предложена биопсия опухоли для гистологического подтверждения диагноза. Это позволит отличить воспалительную инфильтрацию от активного роста раковых клеток.
• Информированность и общение с врачом: Не стесняйтесь задавать вопросы, выражать свои опасения. Врач подробно объяснит ситуацию, возможные риски и преимущества продолжения лечения, а также чего ожидать в дальнейшем. Важно поддерживать открытый диалог со своей лечебной командой.

Помните, что псевдопрогрессирование — это не приговор, а скорее уникальная особенность иммунотерапии, которая указывает на активную работу иммунной системы. Терпение и строгое следование рекомендациям врача являются ключевыми факторами для достижения успеха в лечении.

Прогноз при псевдопрогрессировании

Прогноз для пациентов, у которых было выявлено псевдопрогрессирование, в целом благоприятный. Этот феномен ассоциируется с хорошим ответом на иммунотерапию и, как правило, указывает на то, что иммунная система пациента успешно активирована и борется с опухолью. Исследования показывают, что пациенты с псевдопрогрессированием часто имеют более длительную выживаемость без прогрессирования заболевания и общую выживаемость по сравнению с теми, у кого наблюдается истинное прогрессирование. Важно отметить, что псевдопрогрессирование не является гарантией полного излечения, но оно служит положительным прогностическим маркером. Это означает, что назначенная иммунотерапия, вероятнее всего, окажется эффективной в долгосрочной перспективе. Дальнейшее наблюдение и регулярные обследования необходимы для подтверждения регрессии опухоли и контроля над заболеванием. Доверие к процессу лечения и тесное взаимодействие с вашим лечащим врачом помогут максимально использовать потенциал иммунотерапии.

Список литературы

1. Клинические рекомендации RUSSCO (Российское общество клинической онкологии). Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных опухолей. — Москва, 2023.
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Различные руководства по специфическим опухолям и "Принципы иммунотерапии рака". — Национальная всеобщая онкологическая сеть, 2023.
3. Воробьев А.В., Гусейнова Н.М. Иммунотерапия злокачественных новообразований: возможности и перспективы // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. — 2017. — Т. 17 (1). — С. 13-22.
4. Hodi F.S. et al. Иммунозависимые критерии ответа для оценки противоопухолевой активности у пациентов с распространённой меланомой, получавших ипилимумаб. // Журнал клинической онкологии. — 2009. — Т. 27 (16). — С. 3010-3017.
5. Eisenhauer E.A. et al. Новые критерии оценки ответа солидных опухолей: пересмотренное руководство RECIST (версия 1.1). // Европейский журнал рака. — 2009. — Т. 45 (2). — С. 228-247.