Иммуноопосредованные нежелательные явления: полный гид по побочным эффектам

Автор:

Онколог

08.12.2025

8 мин.

Иммунотерапия, революционный метод лечения онкологических заболеваний, способна значительно продлить жизнь пациентам и улучшить её качество, активируя собственную иммунную систему организма для борьбы с опухолью. Однако этот мощный инструмент имеет свои особенности: вместо привычных побочных эффектов химиотерапии у некоторых пациентов возникают иммуноопосредованные нежелательные явления (ИОНЯ). Эти реакции обусловлены чрезмерной активацией иммунитета, который, атакуя раковые клетки, может начать повреждать и здоровые ткани организма. Понимание механизмов развития ИОНЯ, умение распознавать их ранние признаки и знание алгоритмов действий крайне важно для успешного прохождения лечения и минимизации рисков.

Что такое иммуноопосредованные нежелательные явления

Иммуноопосредованные нежелательные явления, или ИОНЯ, представляют собой группу побочных эффектов, которые возникают в результате гиперактивации иммунной системы пациента на фоне иммунотерапии рака. В отличие от традиционной химиотерапии, которая напрямую уничтожает быстроделящиеся клетки (в том числе здоровые), иммунотерапия действует опосредованно, "снимая тормоза" с иммунных клеток. Это позволяет им эффективно распознавать и уничтожать опухолевые клетки. Однако иногда иммунная система становится настолько активной, что начинает ошибочно атаковать и здоровые органы и ткани, вызывая воспаление.

По своей сути, иммуноопосредованные нежелательные явления напоминают аутоиммунные заболевания, при которых иммунная система ошибочно воспринимает собственные ткани как чужеродные. При ИОНЯ этот процесс индуцируется целенаправленным лекарственным воздействием. Тяжесть этих реакций может варьироваться от лёгких, легко поддающихся коррекции, до серьёзных, потенциально угрожающих жизни состояний, требующих немедленного медицинского вмешательства и приостановки противоопухолевой терапии.

Почему возникают иммуноопосредованные нежелательные явления

Возникновение иммуноопосредованных нежелательных явлений является прямым следствием механизма действия иммунотерапевтических препаратов, в частности, ингибиторов контрольных точек. Эти препараты (например, ингибиторы CTLA-4, PD-1 и PD-L1) блокируют сигналы, которые обычно "отключают" или "тормозят" иммунные клетки, позволяя им избежать атаки на опухоль. Снятие этого тормоза приводит к мощной активации Т-лимфоцитов — клеток, ответственных за иммунный ответ.

Однако помимо распознавания и уничтожения раковых клеток, активированные Т-лимфоциты могут также начать реагировать на антигены (маркеры) здоровых тканей, которые имеют сходство с опухолевыми антигенами или просто становятся доступными для атаки в условиях общей гиперактивации иммунной системы. В результате развивается системное воспаление в различных органах и тканях, что приводит к появлению специфических симптомов, характерных для иммуноопосредованных нежелательных явлений. Этот процесс не является непредсказуемым или случайным; его возникновение тщательно изучается, и для каждой группы препаратов существуют свои профили ожидаемых нежелательных явлений.

Какие бывают иммуноопосредованные нежелательные явления

Иммуноопосредованные нежелательные явления могут поражать практически любую систему органов, поскольку иммунные клетки циркулируют по всему организму. Проявления ИОНЯ очень разнообразны и зависят от того, какой орган или система подверглись атаке активированной иммунной системы. Ниже представлены наиболее частые и значимые типы иммуноопосредованных нежелательных явлений:

Кожные проявления: Это одни из самых распространённых ИОНЯ. Они могут проявляться в виде макулопапулёзной сыпи (красные пятна и узелки), зуда, сухости кожи, витилиго (потеря пигментации кожи) или, реже, буллёзных дерматитов (пузырей).
Желудочно-кишечный тракт: Наиболее частым проявлением является колит, то есть воспаление толстой кишки. Его симптомы включают диарею (частый, жидкий стул), боли в животе, примеси крови или слизи в стуле. Может также развиваться энтерит (воспаление тонкой кишки).
Эндокринная система: ИОНЯ могут затрагивать железы внутренней секреции. Наиболее часто встречаются:
- Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы), проявляющийся усталостью, прибавкой в весе, непереносимостью холода.
- Гипертиреоз (повышение функции щитовидной железы), проявляющийся сердцебиением, нервозностью, потерей веса.
- Гипофизит (воспаление гипофиза), который может привести к нарушению выработки гормонов и различным симптомам, таким как головные боли, нарушения зрения, усталость, проблемы с функцией других желез.
- Надпочечниковая недостаточность, сопровождающаяся слабостью, утомляемостью, низким артериальным давлением.
- Сахарный диабет 1 типа (очень редко), связанный с разрушением клеток поджелудочной железы.
Печень: Иммуноопосредованный гепатит — воспаление печени, которое может протекать бессимптомно и выявляться только при биохимическом анализе крови (повышение уровня ферментов печени) или проявляться желтухой, тошнотой, рвотой.
Легкие: Пневмонит — воспаление лёгочной ткани, вызывающее одышку, кашель (сухой или с мокротой), боль в груди, утомляемость.
Опорно-двигательный аппарат: Артрит (воспаление суставов) и миозит (воспаление мышц) могут вызывать боли в суставах, скованность, мышечную слабость, боль при движении.
Нервная система: Неврологические ИОНЯ встречаются реже, но могут быть серьёзными, включая периферическую нейропатию (онемение, покалывание в конечностях), энцефалит (воспаление головного мозга), менингит, миастенический синдром. Симптомы зависят от поражённой части нервной системы и могут включать головные боли, нарушения зрения, слабость, нарушения координации.
Почки: Интерстициальный нефрит — воспаление почек, которое может приводить к нарушению их функции и выявляться при анализах крови и мочи.
Сердце: Миокардит — воспаление сердечной мышцы, является редким, но потенциально опасным иммуноопосредованным нежелательным явлением. Симптомы включают одышку, боль в груди, сердцебиение, слабость. Это состояние требует немедленной оценки и лечения.
Глаза: Увеит — воспаление сосудистой оболочки глаза, проявляется покраснением, болью в глазу, снижением зрения.

Симптомы иммуноопосредованных нежелательных явлений: когда бить тревогу

Раннее распознавание симптомов иммуноопосредованных нежелательных явлений имеет решающее значение для своевременного начала лечения и предотвращения их усугубления. Многих пациентов беспокоит, как отличить обычное недомогание от начала серьёзной реакции. Важно помнить, что любые новые или необычные симптомы, возникшие во время или после иммунотерапии, должны быть сообщены лечащему врачу.

Обращайте внимание на следующие признаки, которые могут указывать на развитие ИОНЯ:

Система органов	Симптомы, требующие внимания	Что означают эти симптомы
Кожа	Новая сыпь, покраснение, зуд, волдыри, шелушение	Иммуноопосредованный дерматит, буллёзные реакции.
Желудочно-кишечный тракт	Диарея (3 или более эпизодов в день, особенно с кровью или слизью), сильные боли в животе, рвота, тошнота	Колит, энтерит, гепатит.
Эндокринная система	Необъяснимая усталость, слабость, прибавка/потеря веса, непереносимость холода/жары, головные боли, изменения настроения, жажда, частое мочеиспускание	Гипотиреоз, гипертиреоз, гипофизит, надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет.
Легкие	Новая или усиливающаяся одышка, сухой кашель, боль в груди	Пневмонит.
Печень	Желтуха (пожелтение кожи или глаз), потемнение мочи, боли в правом подреберье, необъяснимая усталость	Гепатит.
Опорно-двигательный аппарат	Новые боли в суставах, скованность, мышечная слабость, мышечные боли	Артрит, миозит.
Нервная система	Онемение, покалывание, слабость в конечностях, головные боли, спутанность сознания, нарушения зрения, трудности с речью или глотанием	Нейропатия, энцефалит, миастенический синдром.
Почки	Изменение объёма мочи, отёки, боли в пояснице	Нефрит.
Сердце	Одышка, боль в груди, сердцебиение, отёки, головокружение, обмороки	Миокардит.

Важно помнить, что даже лёгкие симптомы могут быстро прогрессировать, поэтому не стоит ждать, пока они станут невыносимыми. При появлении любых из перечисленных симптомов незамедлительно свяжитесь со своим онкологом или медицинским персоналом.

Диагностика и степени тяжести иммуноопосредованных нежелательных явлений

Для точной диагностики иммуноопосредованных нежелательных явлений врачи используют комплексный подход, который включает оценку симптомов, лабораторные исследования и инструментальные методы. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем эффективнее будет лечение.

Оценка симптомов и анамнеза

Врач тщательно собирает информацию обо всех ваших жалобах, их продолжительности, интенсивности и связи с приёмом иммунотерапевтических препаратов. Важно максимально полно описать все изменения в самочувствии.

Лабораторные исследования

Общий и биохимический анализ крови: Позволяют выявить воспалительные изменения, нарушения функции печени (повышение АЛТ, АСТ, билирубина), почек (креатинин), электролитные нарушения.
Анализ на гормоны щитовидной железы и гипофиза: Необходимы при подозрении на эндокринные нарушения (ТТГ, Т3, Т4, кортизол, АКТГ).
Анализ мочи: Помогает выявить признаки поражения почек.
Копрограмма и исследование кала на скрытую кровь: Проводятся при подозрении на колит.

Инструментальные методы диагностики

Эндоскопия с биопсией: При диарее и болях в животе может потребоваться колоноскопия для оценки состояния слизистой оболочки кишечника и взятия образцов для гистологического исследования, которое подтвердит иммуноопосредованный колит.
Компьютерная томография (КТ) или рентгенография лёгких: Показаны при одышке и кашле для исключения пневмонита.
Магнитно-резонансная томография (МРТ): Используется для диагностики гипофизита или неврологических ИОНЯ.
Электрокардиография (ЭКГ) и Эхокардиография (ЭхоКГ): Необходимы при подозрении на миокардит.
Биопсия кожи, печени, мышц: В некоторых случаях для подтверждения диагноза может потребоваться микроскопическое исследование образцов тканей.

Степени тяжести иммуноопосредованных нежелательных явлений

После постановки диагноза иммуноопосредованные нежелательные явления классифицируются по степени тяжести, что определяет тактику лечения. Эта классификация основывается на стандартизированных критериях (например, NCI CTCAE — Общие терминологические критерии нежелательных явлений Национального института рака) и является ключевым моментом для принятия клинических решений.

Степень тяжести	Описание	Тактика лечения и рекомендации
I степень (лёгкая)	Незначительные симптомы, не влияющие на повседневную активность пациента. Обнаруживаются случайно при обследовании (например, незначительное повышение ферментов печени) или вызывают минимальный дискомфорт.	Мониторинг, симптоматическое лечение, продолжение иммунотерапии с осторожностью. Часто не требует отмены препарата.
II степень (умеренная)	Симптомы средней выраженности, влияющие на повседневную активность, но не нарушающие её полностью. Требуют медицинского вмешательства, но не госпитализации. Например, диарея до 6 раз в день, умеренная сыпь.	Приостановка иммунотерапии, начало системной терапии кортикостероидами (например, преднизолон в дозе 0,5–1 мг/кг массы тела в сутки) перорально, симптоматическая терапия. Возобновление иммунотерапии возможно после купирования ИОНЯ до I степени или исходного уровня.
III степень (тяжёлая)	Выраженные симптомы, значительно ограничивающие повседневную активность. Требуют госпитализации, интенсивной терапии. Например, диарея более 7 раз в день, тяжёлый колит, выраженный пневмонит.	Срочная госпитализация, высокие дозы системных кортикостероидов (например, преднизолон 1–2 мг/кг массы тела в сутки внутривенно), возможно добавление других иммуносупрессивных препаратов (инфликсимаб, микофенолата мофетил). Иммунотерапия отменяется.
IV степень (угрожающая жизни)	Критические, жизнеугрожающие симптомы, требующие экстренной медицинской помощи, реанимационных мероприятий. Например, перфорация кишечника, тяжёлая дыхательная недостаточность, острая сердечная недостаточность, неврологические нарушения с угрозой для жизни.	Экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии, максимальные дозы кортикостероидов, немедленное назначение дополнительных иммуносупрессивных препаратов, поддерживающая терапия. Иммунотерапия прекращается окончательно.
V степень (смерть)	Нежелательное явление, приведшее к летальному исходу.

Лечение иммуноопосредованных нежелательных явлений: пошаговый план

Эффективное лечение иммуноопосредованных нежелательных явлений требует скоординированного подхода и чёткого алгоритма действий, который адаптируется к степени тяжести и типу ИОНЯ. Основная цель терапии — подавить гиперактивный иммунный ответ, который вызывает повреждение здоровых тканей, при этом по возможности сохранить эффективность противоопухолевой терапии.

1. Приостановка или отмена иммунотерапии

При возникновении ИОНЯ умеренной (II) или тяжёлой (III и IV) степени иммунотерапевтический препарат обычно временно приостанавливается. В случае тяжёлых или жизнеугрожающих реакций (III и IV степени) иммунотерапия, как правило, отменяется окончательно. Решение о возобновлении лечения принимается индивидуально, после полного купирования симптомов ИОНЯ до I степени или до исходного уровня.

2. Терапия кортикостероидами

Кортикостероиды (например, преднизолон, метилпреднизолон) являются краеугольным камнем в лечении большинства иммуноопосредованных нежелательных явлений. Они обладают мощным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, быстро подавляя активность иммунной системы.

При лёгких ИОНЯ (I степень): Иногда достаточно симптоматического лечения (например, антигистаминные препараты при зуде) и пристального наблюдения. Местные кортикостероиды могут применяться при кожных высыпаниях.
При умеренных ИОНЯ (II степень): Назначаются системные кортикостероиды (например, преднизолон в дозе 0,5–1 мг/кг массы тела в сутки) перорально. Важно начать приём как можно скорее. Доза постепенно снижается по мере улучшения состояния.
При тяжёлых и жизнеугрожающих ИОНЯ (III–IV степени): Применяются высокие дозы кортикостероидов внутривенно (например, метилпреднизолон 1–2 мг/кг массы тела в сутки), иногда в виде "пульс-терапии" (очень высокие дозы в течение короткого времени). После достижения контроля над симптомами доза постепенно снижается до поддерживающей, затем отменяется.

Важно подчеркнуть, что самостоятельное снижение или прекращение приёма кортикостероидов категорически запрещено, так как это может привести к синдрому отмены и обострению ИОНЯ. Снижение дозы должно происходить строго под контролем врача.

3. Дополнительные иммуносупрессивные препараты

В случаях, когда кортикостероиды не дают достаточного эффекта или при очень тяжёлых иммуноопосредованных нежелательных явлениях, могут быть назначены другие иммуносупрессивные препараты. К ним относятся:

Инфликсимаб: Антагонист фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), часто используется при стероидорезистентном колите.
Микофенолата мофетил: Иммунодепрессант, применяемый при различных ИОНЯ, включая колит, нефрит, миокардит.
Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ): Может использоваться при неврологических ИОНЯ.
Такролимус, циклоспорин: Другие иммуносупрессоры, которые могут быть рассмотрены в индивидуальных случаях.

4. Симптоматическая терапия и поддерживающее лечение

Помимо основного лечения, проводится симптоматическая терапия для облегчения состояния пациента. Это может включать противодиарейные средства, обезболивающие, противорвотные препараты, а также заместительную гормональную терапию при эндокринных нарушениях (например, препараты гормонов щитовидной железы при гипотиреозе).

5. Тщательный мониторинг

Во время лечения ИОНЯ крайне важен регулярный контроль состояния пациента, включая лабораторные анализы крови (общий, биохимический, гормональный профиль), инструментальные исследования (например, КТ лёгких, эндоскопия) и клиническую оценку. Это позволяет своевременно корректировать терапию и отслеживать динамику выздоровления.

Жизнь с иммуноопосредованными нежелательными явлениями: что должен знать пациент

Получение диагноза "иммуноопосредованные нежелательные явления" может вызвать беспокойство, но важно понимать, что это управляемое состояние. Ваша активная роль в процессе лечения и взаимодействия с медицинским персоналом является ключом к успешному преодолению этих нежелательных явлений.

1. Открытое и честное общение с врачом

Это наиболее важный аспект. Незамедлительно сообщайте своему онкологу о любых новых, усиливающихся или необычных симптомах, даже если они кажутся незначительными. Не пытайтесь "перетерпеть" или лечиться самостоятельно. Чёткое описание ваших ощущений поможет врачу быстрее поставить диагноз и назначить необходимое лечение. Подробное ведение дневника симптомов может быть очень полезным.

2. Строгое соблюдение рекомендаций

Придерживайтесь всех указаний врача относительно приёма лекарств, особенно кортикостероидов. Не меняйте дозировку и не прекращайте приём препаратов без консультации, даже если чувствуете себя лучше. Резкая отмена кортикостероидов может привести к серьёзным осложнениям.

3. Регулярный мониторинг

Помните о важности регулярных визитов к врачу и сдачи анализов, даже если вы чувствуете себя хорошо. Многие иммуноопосредованные нежелательные явления, особенно эндокринные, могут протекать бессимптомно на ранних стадиях и выявляться только при лабораторных исследованиях.

4. Информированность и обучение

Будьте максимально информированы о своём состоянии и потенциальных нежелательных явлениях. Знание того, чего ожидать, поможет вам не паниковать и действовать более эффективно в случае их возникновения. Задавайте вопросы своему врачу, если что-то непонятно.

5. Психологическая поддержка

Столкновение с новыми вызовами во время лечения рака может быть эмоционально тяжело. Не стесняйтесь обратиться за психологической поддержкой к специалистам, вступить в группы поддержки или обсудить свои переживания с близкими. Управление стрессом и эмоциональное благополучие являются частью комплексного подхода к лечению.

Иммуноопосредованные нежелательные явления — это неотъемлемая часть современной иммунотерапии рака. Однако благодаря глубоким знаниям и разработанным алгоритмам лечения большинство из них успешно поддаются коррекции. Ваше сотрудничество с медицинской командой, бдительность и готовность действовать по плану помогут вам эффективно пройти этот путь.

Список литературы

Клинические рекомендации «Злокачественные новообразования». Ассоциация онкологов России, Министерство здравоохранения Российской Федерации. (Актуальные версии ежегодно публикуются на сайте Минздрава РФ и RUSSCO).
Национальная всеобъемлющая онкологическая сеть (NCCN). Клинические практические рекомендации в онкологии (NCCN Guidelines®). (Доступны на официальном сайте NCCN).
Общество европейских медицинских онкологов (ESMO). Клинические практические рекомендации ESMO. (Доступны на официальном сайте ESMO).
Haanen, J. B. A. G., et al. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2022, 33(10): 1024-1048.
Postow, M. A., et al. Immunologic Correlates of the Abscopal Effect in a Patient With Melanoma. New England Journal of Medicine, 2012, 366(25): 2352-2360.
Кутукова, С. Н., и др. Иммуноопосредованные нежелательные явления при лечении ингибиторами контрольных точек. Вестник Российской академии медицинских наук, 2019, 74(3): 215-224.