Влияние кортикостероидов на развитие некроза головки бедренной кости

Прием кортикостероидов является одной из ведущих нетравматических причин развития асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК). Для многих пациентов, которым эти препараты жизненно необходимы для лечения основного заболевания, новость о таком серьезном побочном эффекте может вызвать тревогу и растерянность. Важно понимать, что асептический некроз — это процесс, при котором нарушается кровоснабжение участка кости, что приводит к гибели костных клеток и последующему разрушению сустава. Понимание механизмов этого процесса, факторов риска и своевременное принятие мер позволяют значительно снизить вероятность тяжелых последствий и сохранить функцию тазобедренного сустава.

Что такое кортикостероиды и почему они необходимы

Прежде всего, необходимо разобраться, о каких препаратах идет речь. Кортикостероиды (или глюкокортикоиды) — это мощные противовоспалительные и иммуносупрессивные лекарственные средства, которые являются синтетическими аналогами гормонов, вырабатываемых корой надпочечников. Их назначают для контроля над широким спектром заболеваний, часто спасая жизнь или значительно улучшая ее качество. К таким состояниям относятся аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка), тяжелая бронхиальная астма, состояния после трансплантации органов, некоторые онкологические заболевания и тяжелые аллергические реакции. Речь идет в первую очередь о системных кортикостероидах — препаратах в виде таблеток или инъекций (например, преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон), которые оказывают воздействие на весь организм.

Механизм развития стероид-индуцированного АНГБК

Точный механизм, по которому прием гормональных препаратов запускает процесс омертвения костной ткани, до конца не изучен и является предметом научных дискуссий. Однако на сегодняшний день выделяют несколько ключевых теорий, которые, вероятно, действуют в комплексе. Понимание этих процессов помогает осознать, почему так важно контролировать риски.

• Нарушение кровообращения. Одна из ведущих теорий — жировая эмболия. Считается, что кортикостероиды нарушают жировой обмен, увеличивая размер жировых клеток в костном мозге и уровень жиров в крови. Эти увеличенные частицы могут закупоривать мелкие артерии, питающие головку бедренной кости, вызывая ишемию — кислородное голодание костной ткани.
• Прямое токсическое воздействие на костные клетки. Глюкокортикоиды могут напрямую влиять на остеоциты и остеобласты — клетки, отвечающие за поддержание и обновление костной ткани, — вызывая их запрограммированную гибель (апоптоз). Это нарушает баланс между разрушением старой и образованием новой кости, делая ее более хрупкой.
• Повышение внутрикостного давления. Вследствие нарушения оттока крови и отека внутри кости, которая является замкнутым пространством, резко повышается давление. Это сдавление еще сильнее усугубляет нарушение кровоснабжения, замыкая порочный круг и ускоряя гибель костных клеток.

Факторы риска: кто в группе повышенной опасности

Далеко не у всех пациентов, принимающих кортикостероиды, развивается асептический некроз головки бедренной кости. Существует ряд факторов, которые значительно повышают вероятность этого осложнения. Важно знать их, чтобы совместно с лечащим врачом оценить индивидуальные риски.

Как минимизировать риски: практические шаги для пациентов

Осознание рисков не должно приводить к отказу от необходимого лечения. Главная задача — сделать терапию максимально безопасной. Это совместная работа пациента и врача, требующая ответственного подхода.

• Строгое соблюдение назначений. Категорически запрещено самостоятельно изменять дозировку или прекращать прием кортикостероидов. Это может привести не только к обострению основного заболевания, но и к острой надпочечниковой недостаточности. Все корректировки схемы лечения проводятся только под контролем врача.
• Стремление к минимально эффективной дозе. Лечащий врач всегда стремится подобрать наименьшую дозу препарата, которая позволяет контролировать основное заболевание. Задача пациента — регулярно посещать врача для оценки состояния и возможной коррекции дозы.
• Информирование врачей. Если вы начинаете испытывать дискомфорт или боль в области тазобедренного сустава, немедленно сообщите об этом как врачу, назначившему стероиды, так и врачу-ортопеду. Раннее выявление проблемы — ключ к успешному лечению асептического некроза.
• Модификация образа жизни. Отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя может снизить общий риск сосудистых осложнений, в том числе и в костной ткани.

Тревожные симптомы: когда необходимо срочно обратиться к врачу

На ранних стадиях асептический некроз головки бедра может протекать бессимптомно. Однако по мере прогрессирования процесса появляются характерные признаки. Обращение к ортопеду при появлении первых же симптомов на фоне приема кортикостероидов является обязательным.

Ключевые симптомы, на которые следует обратить внимание:

• Боль в паховой области. Это самый частый и ранний симптом. Боль может отдавать в бедро, колено или ягодицу. Часто она усиливается при нагрузке (ходьбе, подъеме по лестнице) и стихает в покое.
• Ограничение подвижности. Становится трудно отвести ногу в сторону, согнуть ее в тазобедренном суставе, надеть носки или обувь.
• Хромота. Появляется щадящая хромота — человек инстинктивно старается меньше нагружать больную ногу.
• «Стартовая» боль. Острая боль в суставе при первых шагах после состояния покоя (например, утром при вставании с кровати), которая затем может немного уменьшиться.

Помните, что своевременная диагностика (чаще всего с помощью МРТ) позволяет выявить остеонекроз на ранних стадиях, когда еще возможно применение органосохраняющих методов лечения. Игнорирование симптомов приводит к прогрессированию заболевания, разрушению сустава и необходимости его замены (эндопротезирования).

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 400 с.
2. Национальное руководство по травматологии и ортопедии / под ред. С. П. Миронова, Г. П. Котельникова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1032 с.
3. Клинические рекомендации «Асептический некроз головки бедренной кости у взрослых». Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов России» (АТОР). — 2021.
4. Mont MA, Jones LC. Nontraumatic Osteonecrosis of the Femoral Head: Ten Years Later. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2006; 88(5): 1117-1132.
5. Weinstein RS. Glucocorticoid-induced bone disease. New England Journal of Medicine. 2011; 365(1): 62-70.
6. Powell C, Chang C, Naguwa SM, Cheema G, Gershwin ME. Steroid-induced osteonecrosis: An analysis of steroid dosing. Autoimmunity Reviews. 2010; 9(11): 721-743.