Хирургическое лечение болезни Пертеса: когда операция действительно необходима

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса — это сложное заболевание тазобедренного сустава у детей, при котором нарушается кровоснабжение головки бедренной кости, что приводит к ее некрозу и последующему разрушению. Когда консервативные методы лечения не приносят ожидаемых результатов или болезнь Пертеса протекает в агрессивной форме, хирургическое вмешательство становится ключевым этапом в борьбе за сохранение функции сустава и предотвращение развития раннего деформирующего артроза. Эта страница подробно расскажет о том, в каких случаях операция действительно необходима, какие виды хирургического лечения существуют и что ожидать на каждом этапе этого пути. Цель хирургии — создать наилучшие условия для восстановления головки бедренной кости, минимизировать риск деформации и обеспечить ребенку возможность полноценной жизни.

Задачи хирургического вмешательства при болезни Легга-Кальве-Пертеса

Основная цель хирургического лечения болезни Пертеса заключается в создании оптимальных механических условий для восстановления головки бедренной кости. Это достигается путем улучшения ее покрытия вертлужной впадиной, что помогает "центрировать" головку и защитить ее от дальнейшей деформации во время фазы фрагментации и реоссификации. При недостаточном покрытии головка бедренной кости может подвергаться чрезмерному давлению и изнашиванию, что приводит к ее сплющиванию и неровному восстановлению. Хирургическое вмешательство способствует перераспределению нагрузки, улучшает трофику (питание) тканей и создает благоприятную среду для регенерации костной ткани.

Кроме того, важными задачами являются:

• Предотвращение деформации головки бедренной кости: Это критически важно, поскольку деформированная головка со временем приведет к раннему деформирующему артрозу — хроническому заболеванию, вызывающему боль и ограничение подвижности сустава.
• Восстановление сферичности головки: Стремление вернуть головке бедренной кости максимально приближенную к нормальной шаровидную форму, что необходимо для правильного функционирования тазобедренного сустава.
• Устранение болевого синдрома: Хотя боль при болезни Легга-Кальве-Пертеса не всегда является ведущим симптомом, в некоторых случаях операция может значительно уменьшить дискомфорт, связанный с патологическими изменениями в суставе.
• Улучшение биомеханики сустава: Создание условий для правильного распределения нагрузки на сустав, что важно для его долгосрочной стабильности и функции.

Показания к операции: когда консервативное лечение неэффективно

Решение о хирургическом вмешательстве принимается коллегиально, исходя из множества факторов, включая возраст пациента, стадию болезни Пертеса, степень поражения головки бедренной кости и эффективность предшествующего консервативного лечения. Операция при болезни Легга-Кальве-Пертеса — это не первый выбор, а скорее мера, к которой прибегают, когда другие методы исчерпаны или исход заболевания без хирургии крайне неблагоприятен.

К основным показаниям для хирургического лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса относятся:

• Возраст пациента: Обычно хирургическое лечение рассматривается у детей старше 6-8 лет, у которых потенциал к самовосстановлению сустава ниже, а риск развития тяжелых деформаций выше. У младших детей консервативное лечение часто более эффективно.
• Степень поражения головки бедренной кости: При значительном поражении более 50% головки бедренной кости, особенно при вовлечении боковой колонны (согласно классификации Herring), риск деформации сустава очень высок.
• Недостаточное покрытие головки бедренной кости: Если головка бедренной кости выступает за пределы вертлужной впадины, она не получает адекватной поддержки и защиты, что приводит к ее сплющиванию.
• Прогрессирование деформации: Признаки увеличения сплющивания (платиспланация) или укорочения шейки бедренной кости, несмотря на консервативное лечение.
• Неэффективность консервативного лечения: Если в течение 6-12 месяцев консервативные методы (разгрузка сустава, лечебная физкультура, физиотерапия, ортопедические аппараты) не приводят к улучшению состояния сустава, а, напротив, наблюдается ухудшение.
• Болевой синдром и ограничение движений: В некоторых случаях, когда выраженная боль и значительное ограничение подвижности сустава сохраняются, несмотря на лечение.

Важно помнить, что каждый случай болезни Пертеса уникален, и решение о проведении операции должно быть тщательно взвешено ортопедом-хирургом совместно с родителями ребенка.

Какие виды операций применяются при болезни Пертеса

Хирургическое лечение болезни Легга-Кальве-Пертеса направлено на улучшение соотношения головки бедренной кости и вертлужной впадины, чтобы создать благоприятные условия для восстановления головки. Существует несколько основных типов операций, выбор которых зависит от индивидуальных особенностей пациента, стадии заболевания и конкретной клинической ситуации.

Можно выделить следующие группы хирургических вмешательств:

Бедренные остеотомии

Это наиболее часто используемые операции при болезни Пертеса, направленные на коррекцию положения проксимального (ближайшего к тазу) отдела бедренной кости. Они позволяют изменить угол наклона головки бедренной кости таким образом, чтобы она глубже погрузилась в вертлужную впадину.

• Варизирующая остеотомия бедренной кости: При этой операции извлекается клиновидный фрагмент кости из проксимального отдела бедренной кости, что приводит к уменьшению шеечно-диафизарного угла (угол между шейкой и телом бедренной кости) и варусному положению. Это позволяет головке бедренной кости глубже войти в вертлужную впадину, улучшая ее покрытие и защиту. Фиксация костных фрагментов осуществляется металлическими пластинами или винтами.
• Деротационная остеотомия: Если имеется избыточная антеверсия (поворот) шейки бедренной кости, может быть выполнена деротационная остеотомия для придания головке более правильного положения в вертлужной впадине.

Тазовые остеотомии

Эти операции проводятся на тазовой кости и направлены на изменение положения вертлужной впадины, чтобы улучшить покрытие головки бедренной кости.

• Остеотомия по Сальтеру: Это одна из наиболее известных операций, при которой тазовая кость рассекается над вертлужной впадиной, а затем ее дистальный (удаленный от таза) фрагмент смещается латерально (в сторону) и кпереди. Это увеличивает покрытие головки бедренной кости вертлужной впадиной. Фиксация осуществляется спицами Киршнера.
• Тройная остеотомия таза: Эта операция более сложная и включает рассечение тазовой кости в трех местах вокруг вертлужной впадины, что позволяет добиться более точной коррекции положения вертлужной впадины.
• Остеотомия по Дига: Разновидность тазовой остеотомии, также направленная на улучшение покрытия головки бедренной кости.

Дополнительные методы

В некоторых случаях могут применяться дополнительные или менее инвазивные методы, которые могут быть комбинированы с основными остеотомиями:

• Туннелизация шейки бедренной кости: Создание нескольких небольших каналов (туннелей) в шейке бедренной кости для стимуляции кровотока и улучшения реваскуляризации (восстановления кровоснабжения) головки бедренной кости. Эта процедура может быть выполнена в качестве самостоятельного вмешательства на ранних стадиях или в комбинации с другими остеотомиями.
• Артродиастаз: Операция, при которой производится временное разведение суставных поверхностей с помощью специального внешнего аппарата. Это снижает нагрузку на головку бедренной кости, улучшает кровоснабжение и способствует ее восстановлению.

Выбор конкретного метода хирургического лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса зависит от множества факторов, включая возраст ребенка, степень поражения, стадию болезни и квалификацию хирурга. Нередко используются комбинированные методики, чтобы достичь наилучшего результата.

Подготовка к хирургическому лечению болезни Легга-Кальве-Пертеса

Тщательная подготовка к операции является важным этапом, который помогает снизить риски и обеспечить успешное восстановление после хирургического вмешательства. Этот процесс включает в себя ряд медицинских обследований, консультации специалистов и психологическую подготовку как ребенка, так и его родителей.

Этапы подготовки к хирургическому лечению болезни Пертеса включают:

1. Полное медицинское обследование:
   • Анализы крови и мочи: Общие и биохимические анализы для оценки состояния здоровья ребенка и выявления возможных противопоказаний к операции.
   • Электрокардиография (ЭКГ) и консультация кардиолога: Для оценки работы сердца, особенно перед проведением общего наркоза.
   • Консультация педиатра: Оценка общего состояния здоровья ребенка, выявление сопутствующих заболеваний.
   • Консультация анестезиолога: Специалист оценит риски, связанные с анестезией, и подберет оптимальный вид наркоза. Родители смогут задать все вопросы, касающиеся обезболивания.
2. Инструментальные исследования:
   • Рентгенография тазобедренных суставов: Позволяет оценить степень поражения головки бедренной кости и планировать ход операции.
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ): Предоставляет более детальную информацию о состоянии костной ткани, хрящей и мягких тканей сустава, а также о степени ишемии (нарушения кровоснабжения).
   • Компьютерная томография (КТ): Может быть назначена для получения трехмерного изображения костных структур, что особенно важно при планировании сложных остеотомий.
3. Психологическая подготовка:
   • Беседа с ребенком: Важно объяснить ребенку предстоящую процедуру в доступной форме, чтобы снять тревогу и страх. Поддерживающая и спокойная атмосфера дома и в больнице играет ключевую роль.
   • Беседа с родителями: Специалисты подробно объясняют ход операции, возможные риски и план реабилитации. Родители должны быть готовы к длительному периоду восстановления и активно участвовать в нем.
4. Подготовка к госпитализации:
   • Обычно ребенок госпитализируется за несколько дней до операции для проведения окончательных обследований и адаптации к больничной обстановке.

Соблюдение всех рекомендаций врачей на этапе подготовки значительно повышает шансы на успешный исход операции и минимизирует риски возникновения осложнений.

Реабилитация после операции: этапы и особенности восстановления

Реабилитация является неотъемлемой и, возможно, самой важной частью лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса после хирургического вмешательства. От ее качества и последовательности зависит конечный функциональный результат. Процесс восстановления длительный и требует терпения, дисциплины и активного участия со стороны ребенка и родителей.

План реабилитации разрабатывается индивидуально и включает в себя несколько ключевых этапов:

Важно понимать, что полное восстановление головки бедренной кости после болезни Легга-Кальве-Пертеса занимает несколько лет. Родители должны быть готовы к тому, что ребенку может потребоваться длительное ограничение физической активности, особенно высокотравматичных видов спорта. Постоянный мониторинг состояния сустава и строгое соблюдение рекомендаций специалистов являются залогом успешного исхода.

Возможные осложнения и их профилактика

Хотя хирургическое лечение болезни Легга-Кальве-Пертеса является эффективным методом, как и любое другое оперативное вмешательство, оно несет определенные риски. Важно знать о возможных осложнениях, чтобы понимать, как их предотвратить или своевременно выявить.

К наиболее распространенным осложнениям после операции на тазобедренном суставе относятся:

• Инфекционные осложнения: Воспаление в области операционной раны или в самом суставе. Профилактика включает строгое соблюдение правил асептики и антисептики во время операции, а также назначение антибиотиков в предоперационном и постоперационном периодах.
• Кровотечение: Может возникнуть во время или после операции. Хирурги тщательно контролируют кровопотерю, а в случае необходимости назначают переливание крови.
• Повреждение нервов или сосудов: Крайне редкое, но возможное осложнение, связанное с анатомической близостью важных структур. Опытный хирург принимает все меры для предотвращения таких повреждений.
• Несращение или замедленное сращение костных фрагментов: При остеотомиях костные фрагменты должны срастись. В некоторых случаях этот процесс может быть замедлен или нарушен. Правильная фиксация и соблюдение режима разгрузки помогают избежать этого.
• Миграция или поломка металлоконструкций: Винты, пластины или спицы, используемые для фиксации костных фрагментов, могут сместиться или сломаться. Это может потребовать повторного хирургического вмешательства для их удаления или замены.
• Рецидив деформации: Несмотря на операцию, существует риск повторного ухудшения формы головки бедренной кости, особенно при недостаточном соблюдении реабилитационного режима.
• Неравенство длины конечностей: Может развиться как следствие деформации головки бедренной кости или особенностей роста после операции. В некоторых случаях может потребовать дополнительной коррекции в будущем.
• Тромбоэмболические осложнения: Образование тромбов в венах ног, особенно у подростков. Профилактика включает раннюю активизацию и, при необходимости, применение антикоагулянтов.

Профилактика осложнений болезни Легга-Кальве-Пертеса начинается с тщательного предоперационного обследования, выбора оптимальной методики операции, строгого соблюдения операционной техники, а также неукоснительного выполнения всех рекомендаций врача в постоперационном периоде и в процессе реабилитации.

Прогноз после хирургического вмешательства

Прогноз после хирургического лечения болезни Пертеса зависит от множества факторов, включая возраст ребенка на момент операции, степень тяжести заболевания, вид выполненного вмешательства, качество реабилитации и индивидуальные особенности организма. В целом, операция значительно улучшает шансы на благоприятный исход, особенно у детей с неблагоприятным прогнозом при консервативном лечении.

Ключевые аспекты прогноза включают:

• Сохранение функции сустава: Основная цель — обеспечить максимально возможную амплитуду движений и безболезненное функционирование тазобедренного сустава в долгосрочной перспективе. Успешная операция позволяет многим детям вести активный образ жизни.
• Риск развития артроза: Хотя операция значительно снижает риск раннего деформирующего артроза, полностью исключить его нельзя. Однако артроз, если он и разовьется, будет менее выраженным и наступит значительно позже.
• Форма головки бедренной кости: Хирургическое лечение стремится к максимально сферической форме головки бедренной кости. Чем ближе форма к идеальной, тем лучше прогноз.
• Долгосрочные результаты: Большинство исследований показывают хорошие и удовлетворительные результаты хирургического лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса в течение многих лет после операции, с сохранением функции сустава и отсрочкой развития дегенеративных изменений.
• Необходимость повторных вмешательств: В некоторых случаях может потребоваться повторная операция, например, для удаления металлоконструкций после полного сращения костей или для коррекции возникших осложнений.

Важно подчеркнуть, что динамическое наблюдение у ортопеда должно продолжаться до полного созревания скелета. Это позволяет своевременно выявлять и корректировать любые возникающие проблемы, обеспечивая наилучший возможный результат для здоровья ребенка.

Список литературы

1. Волков М.В. Болезни костей у детей. — М.: Медицина, 1985.
2. Ортопедия и травматология детского возраста. Под ред. М.В. Волкова, В.Д. Дедовой. — М.: Медицина, 1980.
3. Миронов С.П., Очкуренко А.А., Каземирский А.Н. Диагностика и лечение болезни Пертеса у детей // Травматология и ортопедия России. — 2011. — Т. 17, № 4. — С. 136-141.
4. Herring J.A. The child with Legg-Calvé-Perthes disease // Instructional Course Lectures. — 2004. — Т. 53. — С. 381-390.
5. Canale S.T., Beaty J.H. Campbell's Operative Orthopaedics. 13-е изд. — Глава по детским заболеваниям тазобедренного сустава. — Mosby, 2017.
6. Salter R.B., Thompson G.H. Legg-Calve-Perthes disease: the prognostic significance of the subchondral fracture and its management // J Bone Joint Surg Am. — 1984. — Т. 66, № 4. — С. 479-489.