Деформация Хаглунда: связь с тендинитом ахилла и методы лечения

Деформация Хаглунда, также известная как ретрокальканеальный экзостоз или «шишка Хаглунда», представляет собой костный нарост на задней поверхности пяточной кости. Это состояние является одной из частых причин боли в области пятки и тесно связано с развитием тендинита ахиллова сухожилия. Понимание этой взаимосвязи — ключ к эффективному лечению и предотвращению хронической боли. Проблема заключается в механическом конфликте: костный выступ постоянно трется об ахиллово сухожилие и расположенную рядом синовиальную сумку, вызывая их воспаление, боль и отек.

Что такое деформация Хаглунда и почему она возникает

Деформация Хаглунда — это патологическое костное разрастание (экзостоз) в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости. Сама по себе эта «шишка» не является заболеванием, а скорее анатомической особенностью, которая при определенных условиях приводит к развитию болезненных симптомов. Точные причины ее формирования до конца не изучены, но выделяют несколько ключевых факторов, способствующих ее появлению и прогрессированию.

К основным причинам и факторам риска относят:

• Врожденные анатомические особенности. У некоторых людей изначально имеется более выступающий верхне-задний бугор пяточной кости. Высокий свод стопы (pes cavus) также может изменять биомеханику ходьбы и увеличивать нагрузку на эту область.
• Неправильно подобранная обувь. Наиболее частая причина обострения. Ношение обуви с жестким, высоким и давящим задником (классические туфли, коньки, некоторые модели кроссовок) создает постоянное давление и трение в области пятки, провоцируя воспаление и усугубляя проблему.
• Интенсивные физические нагрузки. Бегуны, особенно те, кто тренируется на холмистой местности или твердых поверхностях, подвержены повышенному риску. Постоянное напряжение ахиллова сухожилия может стимулировать рост костной ткани в месте его прикрепления.
• Нарушение биомеханики стопы. Избыточная пронация (заваливание стопы внутрь) или, наоборот, супинация (избыточный поворот наружу) могут приводить к неправильному натяжению сухожилия и аномальному давлению на пяточную кость.

Важно понимать, что костный нарост формируется медленно, годами. Человек может долгое время не подозревать о его наличии, пока какой-либо из перечисленных факторов не спровоцирует воспалительный процесс и появление боли.

Как экзостоз Хаглунда связан с тендинитом ахиллова сухожилия

Прямая связь между экзостозом Хаглунда и тендинитом ахиллова сухожилия носит механический характер. Представьте ахиллово сухожилие как прочный канат, который скользит вдоль задней части пятки при каждом шаге. Если на его пути встречается острый костный выступ, возникает постоянное трение. Этот процесс приводит к развитию сразу двух патологических состояний, которые часто существуют одновременно.

Первое — это ретрокальканеальный бурсит, то есть воспаление синовиальной сумки (бурсы), которая в норме служит амортизирующей «подушкой» между сухожилием и костью. Из-за постоянного сдавливания и трения она воспаляется, отекает и становится источником боли.

Второе и более серьезное последствие — это инсерционный тендинит ахиллова сухожилия. Инсерционный означает, что воспаление и дегенеративные изменения происходят именно в том месте, где сухожилие крепится к кости. Постоянное механическое раздражение приводит к микротравмам волокон сухожилия, воспалению, а со временем — к его утолщению, потере эластичности и даже частичным разрывам. Таким образом, деформация Хаглунда выступает не просто как косметический дефект, а как постоянный механический раздражитель, поддерживающий хроническое воспаление ахиллова сухожилия.

Основные симптомы: как распознать проблему

Симптоматика при синдроме Хаглунда развивается постепенно и напрямую связана с воспалением окружающих мягких тканей. Пациенты обычно обращаются с жалобами, которые усиливаются после нагрузки или ношения неудобной обуви.

Ключевые признаки, на которые следует обратить внимание:

• Видимое уплотнение. На задней поверхности пятки появляется заметная твердая «шишка» или бугорок.
• Боль в задней части пятки. Боль может быть ноющей, тупой или острой, колющей. Она усиливается при ходьбе, беге, особенно в гору, а также при надавливании на задник обуви.
• Покраснение и отек. Кожа над костным выступом может быть покрасневшей, горячей на ощупь и отечной из-за воспаления бурсы.
• «Стартовая» боль. Характерным признаком является боль в начале движения, например, при первых шагах утром после сна или после длительного сидения.
• Ограничение подвижности. Из-за боли и отека может снижаться амплитуда движений в голеностопном суставе, особенно при тыльном сгибании стопы (движение носка на себя).

Нередко пациенты замечают, что боль практически исчезает при ходьбе босиком или в обуви без задника (например, в шлепанцах), что является косвенным подтверждением механической природы проблемы.

Диагностика: какие обследования необходимы для подтверждения диагноза

Для постановки точного диагноза и определения тактики лечения необходим комплексный подход. Диагностика начинается с осмотра у врача-ортопеда, который оценивает жалобы, проводит пальпацию и функциональные тесты. Однако для подтверждения наличия костного нароста и оценки состояния мягких тканей требуются инструментальные методы.

Стандартный план обследования включает:

1. Рентгенография. Это основной и наиболее доступный метод для визуализации костных структур. Рентгеновский снимок в боковой проекции позволяет четко увидеть экзостоз Хаглунда, оценить его размеры, форму и угол наклона пяточной кости.
2. Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ является «золотым стандартом» для оценки состояния мягких тканей. Это исследование незаменимо, так как оно показывает наличие и степень воспаления ахиллова сухожилия (тендинит), состояние ретрокальканеальной бурсы (бурсит), а также позволяет исключить частичные разрывы сухожилия.
3. Ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ — это более доступная и быстрая альтернатива МРТ для оценки мягких тканей. Опытный специалист может увидеть утолщение и изменение структуры сухожилия, наличие жидкости в синовиальной сумке и оценить состояние окружающих тканей.

Только после полной диагностики врач может определить, насколько выражен костный нарост, как сильно повреждено сухожилие и какая тактика лечения — консервативная или хирургическая — будет наиболее эффективной в данном конкретном случае.

Консервативное лечение деформации Хаглунда: первые шаги к облегчению

Цель консервативной терапии — не убрать сам костный нарост (это невозможно без операции), а снять воспаление, уменьшить боль и устранить механический конфликт между костью и сухожилием. В подавляющем большинстве случаев лечение начинают именно с этих методов, и они приносят значительное облегчение.

Ниже представлена таблица с основными направлениями консервативного лечения и их целями.

Важно помнить, что консервативное лечение требует времени и терпения. Эффект наступает не мгновенно, а в результате регулярного и комплексного выполнения всех рекомендаций врача.

Когда необходимо хирургическое вмешательство

К хирургическому лечению прибегают в тех случаях, когда исчерпаны все возможности консервативной терапии, а боль и ограничение активности значительно снижают качество жизни пациента. Как правило, операция рассматривается после 6–12 месяцев безуспешного консервативного лечения.

Основной целью операции является устранение первопричины механического конфликта — удаление костного нароста на пяточной кости. Эта процедура называется резекцией экзостоза Хаглунда. Во время операции хирург-ортопед иссекает выступающую часть кости, сглаживая заднюю поверхность пятки. При необходимости также удаляется воспаленная синовиальная сумка (бурсэктомия), и проводится ревизия ахиллова сухожилия с иссечением дегенеративно измененных тканей.

Существует два основных вида доступа:

• Открытая операция. Выполняется через традиционный разрез, что дает хирургу хороший обзор операционного поля.
• Эндоскопическая (малоинвазивная) операция. Проводится через небольшие проколы с использованием видеокамеры. Этот метод отличается меньшей травматизацией тканей и более быстрым периодом ранней реабилитации.

Выбор метода зависит от размера экзостоза, степени повреждения сухожилия и предпочтений хирурга. Послеоперационный период включает временную иммобилизацию, а затем длительный курс реабилитации с постепенным увеличением нагрузки под контролем специалиста по лечебной физкультуре. Решение об операции всегда принимается взвешенно, совместно врачом и пациентом, после обсуждения всех потенциальных рисков и ожидаемых результатов.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 400 с.
2. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1104 с.
3. DeLee, J. C., Drez, D., & Miller, M. D. (Eds.). (2017). DeLee & Drez's Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice (4th ed.). Elsevier.
4. Клинические рекомендации «Повреждение ахиллова сухожилия». Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). 2021.
5. Canale, S. T., & Beaty, J. H. (Eds.). (2020). Campbell's Operative Orthopaedics (14th ed.). Elsevier.