Открытая или закрытая ринопластика при травмах: какой метод выберет хирург

Выбор между открытой и закрытой ринопластикой при травмах носа — это не вопрос предпочтений пациента или хирурга, а фундаментальное медицинское решение, основанное на характере и степени повреждений. После травмы основная задача операции — не просто восстановить эстетику, но, в первую очередь, вернуть носу его физиологические функции, прежде всего, полноценное дыхание. Метод хирургического доступа определяется тем, насколько сложна предстоящая реконструкция и какой уровень визуализации костно-хрящевых структур необходим для достижения предсказуемого и стабильного результата.

Что такое открытая и закрытая ринопластика: ключевые различия

Основное отличие между двумя методами заключается в способе, которым хирург получает доступ к внутренним структурам носа. Это различие определяет уровень обзора операционного поля и, как следствие, сложность манипуляций, которые можно выполнить. Понимание этой разницы помогает осознать, почему в одних случаях достаточно одного подхода, а в других требуется совершенно иной.

Открытая ринопластика предполагает небольшой разрез на колумелле — кожной перемычке между ноздрями. Этот разрез соединяется с внутренними разрезами в каждой ноздре. Такой подход позволяет полностью поднять кожу и мягкие ткани, обеспечивая хирургу прямой, ничем не ограниченный обзор всех костных и хрящевых структур носа. Это можно сравнить с тем, как механик открывает капот автомобиля для полноценного доступа ко всем деталям двигателя.

Закрытая ринопластика (или эндоназальная) выполняется через разрезы, расположенные исключительно внутри ноздрей. Все манипуляции хирург проводит через эти ограниченные доступы, не нарушая целостность кожи на колумелле. Визуальный контроль при этом методе ограничен, и хирург во многом полагается на свой опыт и тактильные ощущения. Этот подход похож на ремонт механизма через небольшие технологические отверстия, без полного вскрытия корпуса.

Для наглядности основные отличия этих двух методик можно представить в виде таблицы.

Факторы, влияющие на выбор метода при посттравматической реконструкции

Решение о выборе метода доступа никогда не бывает случайным. Хирург взвешивает множество факторов, чтобы обеспечить максимальную безопасность и эффективность вмешательства. Главная цель — не скрыть шрам, а полностью устранить последствия травмы. Для этого необходим тщательный анализ клинической картины.

Вот ключевые аспекты, которые определяют выбор хирурга:

• Степень и характер повреждений. Это самый важный фактор. При сложных многооскольчатых переломах костей носа, смещении фрагментов, разрушении хрящей кончика или спинки носа необходим открытый доступ. Только он позволяет точно сопоставить все фрагменты (провести репозицию) и надежно их зафиксировать. При незначительной деформации, например, небольшой посттравматической горбинке без нарушения функции дыхания, может быть достаточно закрытого метода.
• Состояние носовой перегородки (септума). Травмы носа очень часто сопровождаются переломом и искривлением носовой перегородки. Это приводит к затруднению носового дыхания. Серьезные деформации септума, особенно в его передних и каудальных (нижних) отделах, требуют открытой септоринопластики для полноценной коррекции. Закрытый доступ не позволяет адекватно работать со сложными искривлениями.
• Необходимость использования трансплантатов. Если в результате травмы часть костной или хрящевой ткани была утрачена или сильно повреждена, для восстановления опоры и формы носа требуются трансплантаты. Это могут быть хрящи, взятые из носовой перегородки, ушной раковины или ребра. Точная и надежная фиксация этих трансплантатов возможна только при полном визуальном контроле, который обеспечивает открытая ринопластика.
• Наличие предыдущих операций (вторичная ринопластика). Если пациент уже переносил операцию на носу, внутри образуется рубцовая ткань, которая изменяет анатомию и усложняет вмешательство. Работа в условиях рубцовых изменений через закрытый доступ крайне рискованна и непредсказуема. Поэтому почти все вторичные реконструктивные операции после травм выполняются открытым методом.
• Индивидуальные анатомические особенности. Толщина кожи, прочность хрящей, форма носа — все это также влияет на выбор. Например, при очень толстой коже даже небольшие неровности под ней будут незаметны, но для создания четкого кончика носа может потребоваться открытый доступ для работы с хрящами.

Когда хирург, скорее всего, выберет открытую ринопластику

Открытый доступ является золотым стандартом при большинстве серьезных посттравматических деформаций. Хирург выберет этот метод, когда преимущества максимальной визуализации и контроля над ситуацией перевешивают недостаток в виде небольшого внешнего рубца.

Вот типичные ситуации, требующие открытого хирургического вмешательства:

• Сложные переломы костей носа со смещением отломков или их раздроблением.
• Выраженные деформации кончика носа, асимметрия, разрушение купольных хрящей.
• Необходимость сложной реконструкции с применением ушных или реберных хрящевых трансплантатов.
• Значительное искривление носовой перегородки, требующее ее частичной резекции и реимплантации (пересадки).
• Вторичные и третичные операции после предыдущих неудачных вмешательств.
• Седловидная деформация спинки носа (провал), требующая установки поддерживающего трансплантата.

Ситуации, в которых предпочтительна закрытая ринопластика

Закрытая ринопластика — это менее травматичный метод, который идеально подходит для коррекции ограниченных, локальных дефектов, не затрагивающих сложные опорные структуры носа. Ее основное преимущество — отсутствие внешних разрезов и, как правило, более короткий период первичной реабилитации.

Хирург может выбрать закрытый доступ в следующих случаях:

• Изолированная посттравматическая горбинка на спинке носа без деформации кончика и перегородки.
• Незначительное искривление костной пирамиды носа без грубого смещения.
• Первичная операция у пациента с хорошим качеством тканей и простой, понятной деформацией.
• Необходимость сужения костной части спинки носа (остеотомия) при отсутствии других серьезных проблем.

Шрам после открытого доступа: реальность и мифы

Опасение по поводу видимого шрама на лице — одно из главных беспокойств пациентов перед открытой ринопластикой. Важно понимать, что современная пластическая хирургия достигла высот, позволяющих делать этот рубец практически незаметным. Разрез выполняется в виде ступенчатой или V-образной линии на самой узкой части колумеллы. Хирург использует тончайший шовный материал и техники ушивания, которые способствуют заживлению с минимальным следом.

В первые недели после операции рубец может быть розоватым и заметным. Однако по мере созревания (обычно в течение 6–12 месяцев) он бледнеет, уплощается и сливается с окружающей кожей. У большинства пациентов через год найти его можно только при очень внимательном осмотре с близкого расстояния. Значимость функционального и эстетического результата, достигнутого благодаря открытому доступу, несоизмеримо выше, чем этот минимальный косметический нюанс.

Реабилитация: есть ли разница в зависимости от доступа

Многие пациенты предполагают, что реабилитация после открытой ринопластики значительно тяжелее, чем после закрытой. Это не совсем так. Длительность и выраженность отеков, синяков и дискомфорта в большей степени зависят от объема самого вмешательства, а не от способа доступа. Например, сложная реконструкция перегородки и костей носа, выполненная закрытым методом, вызовет больший отек, чем простая коррекция кончика носа открытым способом.

В целом, основные этапы реабилитации схожи: ношение гипсовой или пластиковой лангеты (около 7–10 дней), отеки и синяки (спадают в течение 2–3 недель), ограничения физической активности. При открытом доступе может наблюдаться несколько более выраженный и длительный отек кончика носа из-за пересечения лимфатических сосудов в области колумеллы, но эта разница со временем нивелируется. Окончательный результат в обоих случаях оценивается не ранее чем через 12 месяцев.

Можно ли пациенту самостоятельно выбрать метод операции

Выбор хирургического доступа — это исключительно медицинская прерогатива, основанная на объективных данных. Это решение принимает хирург после осмотра, анализа компьютерной томографии и обсуждения с пациентом целей операции. Попытка настоять на закрытом методе там, где показан открытый, может привести к неполной коррекции деформации, сохранению проблем с дыханием и необходимости повторной, еще более сложной операции в будущем.

Задача пациента — не выбрать метод, а найти квалифицированного хирурга, которому можно доверять. Во время консультации важно задавать вопросы и получить развернутое объяснение, почему для вашего конкретного случая рекомендован тот или иной подход. Профессионал всегда сможет аргументированно обосновать свой выбор, опираясь на цели достижения наилучшего и долгосрочного результата.

Список литературы

1. Пшениснов К.П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей. В 2 т. — Ярославль: Изд-во «Рыбинский дом печати», 2010. — 1452 с.
2. Ринология. Руководство для врачей / под ред. Г.З. Пискунова, С.З. Пискунова. — М.: Литтерра, 2011. — 960 с.
3. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. — СПб.: Гиппократ, 1998. — 744 с.
4. Grabb and Smith's Plastic Surgery / Edited by Charles H. Thorne. — 8th ed. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2020. — 1152 p.
5. Neligan P.C., Gurtner G.C. Plastic Surgery: Volume 2: Aesthetic Surgery. — 4th ed. — Elsevier, 2018. — 840 p.
6. Toriumi D.M., Becker D.G. Rhinoplasty Dissection Manual. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. — 256 p.
7. Rohrich R.J., Ahmad J. Secondary Rhinoplasty by the Global Masters. — CRC Press, 2016. — 1004 p.