Устранение рубцовых контрактур после ожога для восстановления полного объема движений

Устранение рубцовых контрактур после ожогов является одной из ключевых задач реконструктивной хирургии, направленной на возвращение пациенту не только эстетичного вида, но и, что гораздо важнее, полного объема движений. Рубцовая контрактура — это стяжение кожи и подлежащих тканей плотным, неэластичным рубцом, которое ограничивает подвижность суставов и может привести к серьезным функциональным нарушениям. Современные методы пластической хирургии позволяют эффективно бороться с этой проблемой, восстанавливая способность свободно двигаться и значительно улучшая качество жизни.

Что такое рубцовая контрактура и почему она возникает после ожогов

Рубцовая контрактура представляет собой осложнение процесса заживления глубоких ожоговых ран. В отличие от нормальной, эластичной кожи, рубцовая ткань состоит преимущественно из хаотично расположенных коллагеновых волокон, что делает ее плотной, жесткой и нерастяжимой. После глубокого ожога, особенно если он затрагивает область сустава (например, локоть, колено, пальцы, шею), организм формирует избыточное количество такой ткани. В процессе созревания рубец имеет свойство сокращаться в размерах, стягивая окружающие здоровые ткани. Именно этот процесс, называемый контракцией, и приводит к формированию рубцовой контрактуры.

Ключевые причины, способствующие развитию этого состояния, включают:

• Глубина ожога: Контрактуры чаще всего образуются после ожогов III и IV степени, когда повреждаются глубокие слои дермы и подлежащие структуры (мышцы, сухожилия).
• Локализация: Наиболее уязвимы области над суставами, где кожа постоянно находится в движении и испытывает натяжение, — кисти рук, подмышечные впадины, локтевые и коленные сгибы, шея.
• Неправильное положение конечности в период заживления: Длительная иммобилизация в согнутом положении способствует формированию рубца в укороченном состоянии.
• Отсутствие адекватной реабилитации: Без специальных упражнений и компрессионной терапии риск развития стягивающих рубцов значительно возрастает.

Понимание механизма образования рубцовой контрактуры важно для выбора правильной тактики лечения. Задача хирурга — не просто удалить рубец, а заместить его здоровой, эластичной тканью и создать условия для нормального функционирования сустава.

Виды контрактур и их влияние на качество жизни

Рубцовые контрактуры классифицируют по степени ограничения движений и по локализации, что напрямую определяет их влияние на повседневную активность человека. Понимание типа контрактуры помогает спланировать объем необходимого хирургического вмешательства и программу последующей реабилитации. Для наглядности основные виды и их последствия представлены в таблице.

Кроме физических ограничений, наличие выраженных рубцовых контрактур часто приводит к психологическому дискомфорту, социальной изоляции и снижению самооценки. Поэтому своевременное и грамотное лечение имеет огромное значение для полноценного восстановления пациента.

Когда необходимо хирургическое вмешательство

Решение о необходимости операции принимается после того, как рубец полностью «созреет», что обычно происходит через 6–12 месяцев после ожога. Операция на несформированном, активном рубце может привести к еще более выраженному рубцеванию. Однако в некоторых случаях, при быстром прогрессировании контрактуры, угрожающей полным блоком сустава, вмешательство может быть проведено и в более ранние сроки.

Основные показания к хирургическому лечению рубцовых контрактур:

• Значительное ограничение функции: если контрактура мешает выполнять бытовые действия, ограничивает трудоспособность или самообслуживание.
• Боль и дискомфорт: постоянное чувство стянутости, боль при попытке движения.
• Прогрессирование деформации: если ограничение подвижности со временем усугубляется.
• Неэффективность консервативных методов: когда лечебная физкультура, ношение компрессионной одежды, использование специальных мазей и физиотерапия не приносят желаемого результата.

Важно понимать, что консервативные методы играют огромную роль в профилактике и лечении на ранних стадиях, но при уже сформировавшейся выраженной контрактуре единственным эффективным способом вернуть объем движений является пластическая операция.

Основные методы хирургического устранения рубцовых контрактур

Выбор конкретного метода зависит от размера, локализации и степени выраженности контрактуры. Цель любой операции — рассечь или иссечь стягивающую рубцовую ткань и восполнить образовавшийся дефицит кожи эластичными, здоровыми тканями.

Наиболее часто применяются следующие хирургические техники:

1. Z-пластика. Это один из самых распространенных методов местной пластики. Хирург делает разрезы в форме буквы Z, в результате чего формируются два треугольных лоскута. При их перемещении и сшивании происходит удлинение рубца в нужном направлении, что снимает натяжение и увеличивает объем движений. Z-пластика идеально подходит для устранения линейных, не слишком широких контрактур.
2. Пластика местными тканями (W-пластика, лоскутная пластика). Применяется для более сложных и широких рубцов. Хирург выкраивает лоскуты кожи и подкожной клетчатки из соседних с рубцом здоровых областей и перемещает их для закрытия дефекта. Это позволяет заместить рубцовую ткань полноценной кожей с хорошим кровоснабжением.
3. Свободная кожная пластика (аутодермопластика). Этот метод используется при обширных контрактурах, когда невозможно закрыть дефект местными тканями. Хирург иссекает всю рубцовую ткань, полностью расправляет сустав и закрывает образовавшуюся рану трансплантатом — тонким слоем здоровой кожи, взятым с другого участка тела (например, с бедра или ягодицы). Этот метод позволяет устранять даже самые тяжелые деформации.
4. Тканевая экспансия. Это двухэтапный метод. Сначала под здоровую кожу рядом с рубцом имплантируется специальный силиконовый баллон (экспандер). В течение нескольких недель в него постепенно вводят физиологический раствор, растягивая кожу и создавая ее «избыток». На втором этапе экспандер удаляют, рубцовую контрактуру иссекают, а образовавшийся дефект закрывают выращенным излишком здоровой кожи. Метод позволяет получить ткань, идеально подходящую по цвету и текстуре.

Часто для достижения наилучшего результата хирург комбинирует несколько методик в ходе одной операции.

Подготовка к операции и процесс восстановления

Успех лечения рубцовой контрактуры зависит не только от мастерства хирурга, но и от правильной подготовки и, в особенности, от послеоперационной реабилитации. Подготовительный этап включает в себя консультацию с пластическим хирургом, обследование для исключения противопоказаний и планирование операции.

Процесс восстановления — это ключевой этап, на котором закрепляется результат операции. Он включает в себя несколько важных компонентов:

• Иммобилизация. Сразу после операции конечность фиксируется в положении максимального разгибания с помощью гипсовой лонгеты или специального ортеза. Это необходимо для того, чтобы заживление происходило в правильном, функционально выгодном положении и новая рубцовая ткань не стянула сустав снова.
• Лечебная физкультура (ЛФК). После снятия швов под руководством реабилитолога начинается программа упражнений. Лечебная физкультура направлена на постепенную и аккуратную разработку сустава, восстановление мышечной силы и эластичности тканей. Регулярность занятий ЛФК — залог успеха.
• Компрессионная терапия. Ношение специального компрессионного белья или повязок помогает контролировать отек и предотвращает образование грубых, гипертрофических рубцов в зоне операции.
• Физиотерапия. Такие процедуры, как ультразвук или электрофорез, могут быть назначены для улучшения кровообращения, уменьшения отека и ускорения заживления.

Восстановительный период может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. Пациенту важно проявлять терпение и строго следовать всем рекомендациям лечащего врача и реабилитолога, так как от этого напрямую зависит конечный функциональный результат.

Возможные риски и как их минимизировать

Как и любое хирургическое вмешательство, операция по устранению рубцовой контрактуры сопряжена с определенными рисками. Однако при тщательном планировании и соблюдении всех технологий их вероятность сводится к минимуму. Пациент должен быть осведомлен о возможных осложнениях, чтобы своевременно обратить на них внимание.

К основным рискам относятся:

• Инфекционные осложнения. Минимизируются благодаря соблюдению стерильности во время операции и правильному уходу за раной в послеоперационном периоде.
• Несостоятельность швов или отторжение кожного трансплантата. Риск снижается за счет правильного выбора метода пластики, бережного обращения с тканями и адекватной иммобилизации после операции.
• Формирование грубого послеоперационного рубца. Профилактика включает компрессионную терапию, использование силиконовых пластырей и гелей, а также защиту от солнечных лучей.
• Рецидив контрактуры. Это главный риск, для предотвращения которого необходима длительная и упорная реабилитация, включающая лечебную физкультуру и ношение фиксирующих устройств.

Ключ к минимизации рисков — это выбор опытного хирурга, специализирующегося на реконструктивной хирургии, и строгое соблюдение всех послеоперационных назначений. Партнерские отношения между врачом и пациентом, где каждый выполняет свою часть работы, позволяют достичь наилучших результатов и вернуть свободу движений.

Список литературы

1. Алексеев А. А., Крутиков М. Г., Яковлев Г. А. Ожоговая травма: клинические рекомендации. — М.: Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», 2021. — 186 с.
2. Нельсон-Джонс Р. Теория и практика консультирования. — СПб.: Питер, 2001. — 464 с. (Примечание: Хотя книга по психологии, она фундаментальна для понимания психологической реабилитации пациентов с обезображивающими рубцами).
3. Белоусов А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. — СПб.: Гиппократ, 1998. — 744 с.
4. Grabb and Smith's Plastic Surgery / ed. by C. H. Thorne. 8th ed. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2019. — 960 p.
5. Herndon D. N. Total Burn Care. 5th ed. — Elsevier, 2018. — 848 p.
6. Федеральные клинические рекомендации «Термические и химические ожоги. Ожоговая болезнь». Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». — 2017.